32:I[42216,["/_next/static/immutable/chunks/0a6cla3faq1p4.js","/_next/static/immutable/chunks/3zvthh08dta0f.js","/_next/static/immutable/chunks/1451mcpb7qksu.js","/_next/static/immutable/chunks/2wbs8rovare1j.js","/_next/static/immutable/chunks/3fp4j6nfxnltv.js","/_next/static/immutable/chunks/3a8z41-xnnkgm.js","/_next/static/immutable/chunks/1jen65y40balo.js","/_next/static/immutable/chunks/0p3rgmh_w0tad.js","/_next/static/immutable/chunks/3od6p-_eknx26.js","/_next/static/immutable/chunks/2_kdmfq144s9b.js","/_next/static/immutable/chunks/3a9uslpmyop49.js","/_next/static/immutable/chunks/1jlo4leaq8rv_.js","/_next/static/immutable/chunks/2_tbddy0vabnq.js","/_next/static/immutable/chunks/38_xgg55jfvhy.js","/_next/static/immutable/chunks/1zh_635ooe-kk.js","/_next/static/immutable/chunks/3gnu7g2ipf7uf.js","/_next/static/immutable/chunks/3430s40haidp6.js","/_next/static/immutable/chunks/1tt4zww0qo-4a.js","/_next/static/immutable/chunks/1cvkopqbv9b38.js","/_next/static/immutable/chunks/22yzvwsee9331.js","/_next/static/immutable/chunks/0iao5a4k34r3f.js","/_next/static/immutable/chunks/3jnk9p-ibf0wk.js","/_next/static/immutable/chunks/41a4_6ehzo7_e.js","/_next/static/immutable/chunks/1aeaxcu5pex2u.js","/_next/static/immutable/chunks/09z4z5o6ojxl2.js"],"PrintArticleButton"] 33:T5f08, # Behandlungsalgorithmus Pulmonal Arterielle Hypertonie ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Pulmonal Arterielle Hypertonie (PAH) wird als Gruppe 1 der pulmonalen Hypertonie (PH) klassifiziert. Gemäß den aktuellen [ESC/ERS-Leitlinien 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) und dem [Chin et al., Treatment algorithm for pulmonary arterial hypertension, Eur Respir J 2024](https://erj.ersjournals.com/content/early/2024/08/01/13993003.01325-2024) gelten folgende hämodynamische Kriterien, gemessen mittels Rechtsherzkatheter (RHC) in Ruhe: * **Mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP):** > 20 mmHg (Grenzwert wurde 2022 von ≥ 25 mmHg gesenkt). * **Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAWP):** ≤ 15 mmHg. * **Pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR):** > 2 Wood Units (WU). Die PAH umfasst idiopathische (IPAH), hereditäre (HPAH), medikamenten-induzierte Formen sowie PAH assoziiert mit Bindegewebserkrankungen, HIV, portaler Hypertonie oder angeborenen Herzfehlern. ### 1.2 Epidemiologie Die PAH ist eine seltene Erkrankung (Orphan Disease) mit einer geschätzten Inzidenz von ca. 6 Fällen pro 1 Million Einwohner pro Jahr und einer Prävalenz von 48–55 Fällen pro Million. Unbehandelt führt sie durch fortschreitende Rechtsherzinsuffizienz zum Tod. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Pathophysiologisch liegt eine Dysbalance vasoaktiver Substanzen vor, die zu Vasokonstriktion, Proliferation und Thrombose führt: 1. **Endothelin-Weg:** Überaktivierung (Vasokonstriktion, Proliferation). 1. **Stickstoffmonoxid (NO)-Weg:** Mangel (verminderte Vasodilatation). 1. **Prostacyclin-Weg:** Mangel (verinderte Vasodilatation, Antiproliferation). 1. **Activin-Signalweg (neu 2024):** Dysregulation der BMPR-II/Activin-Balance, was zu ungehemmter Zellproliferation (Vaskuläres Remodeling) führt; Zielstruktur für [Hoeper et al., Phase 3 Trial of Sotatercept (STELLAR), N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558). *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Leitsymptom:** Belastungsdyspnoe (initial unspezifisch, später Ruhedyspnoe). * **Weitere Symptome:** Fatigue, Thoraxschmerzen, (Belastungs-)Synkopen, Ödeme, Palpitationen. * **Red Flags:** Synkopen bei Belastung (Hinweis auf Low-Output-Versagen), Zeichen der Rechtsherzdekompensation (Jugularvenenstauung, Aszites). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** Betonter 2. Herzton (P2) über dem 2. ICR links parasternal, holosystolisches Geräusch (Trikuspidalinsuffizienz), diastolisches Geräusch (Pulmonalinsuffizienz). * **Inspektion:** Halsvenenstauung, periphere Ödeme, zentraler Zyanose. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Der Weg zur Diagnose folgt einem strengen Algorithmus gemäß [Leitlinie](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929): 1. **Verdacht:** Dyspnoe unklarer Genese → Echokardiographie (Screening). 1. **Ausschluss Linksherz/Lunge:** Lungenfunktion, HR-CT Thorax. 1. **Ausschluss CTEPH:** Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie (V/Q-Scan) ist zwingend (CT-Angio allein reicht zum Ausschluss nicht aus, Sensitivität V/Q > CT). 1. **Bestätigung:** Rechtsherzkatheter (RHC) in einem Expertenzentrum. ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Blutbild (Anämie?), Leberwerte (Leberstauung? Portale Hypertension?), Nierenwerte, TSH. * **Spezial-Labor (Risikostratifizierung):** **NT-proBNP** oder **BNP**. * *Interpretation:* NT-proBNP < 300 ng/L spricht für niedriges Risiko; > 1400 ng/L für hohes Risiko. [ESC/ERS Guidelines 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) * **Screening auf Assoziationen:** ANA (Kollagenosen), HIV-Test, Hepatitis-Serologie. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** Bestimmung der "Echokardiographischen Wahrscheinlichkeit" für PH basierend auf der maximalen Geschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz (TRV). * **Niedrige Wahrscheinlichkeit:** TRV ≤ 2,8 m/s, keine weiteren PH-Zeichen. * **Intermediär:** TRV 2,9–3,4 m/s (oder ≤ 2,8 m/s mit PH-Zeichen wie erweitertem RV, abgeflachtem Septum). * **Hohe Wahrscheinlichkeit:** TRV > 3,4 m/s. * **V/Q-Szintigraphie:** Methode der Wahl zum Ausschluss einer CTEPH (mismatched perfusion defects). ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **Rechtsherzkatheter (RHC):** Goldstandard zur Diagnosesicherung und Therapiesteuerung. * *Vasoreagibilitätstestung:* Obligat bei IPAH/HPAH/Medikamenten-PAH. Inhalation von NO (10–20 ppm). * *Responder-Kriterien:* Abfall des mPAP ≥ 10 mmHg auf einen absoluten Wert ≤ 40 mmHg bei unverändertem/steigendem Herzzeitvolumen. Nur ca. 5–10 % der Patienten sind "Responder". *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (Update 2024) Die Therapie basiert strikt auf der **Risikostratifizierung**. * **Baseline:** 3-Strata-Modell (Niedriges, Intermediäres, Hohes Sterberisiko). * **Follow-Up:** 4-Strata-Modell (Niedrig, Intermediär-Niedrig, Intermediär-Hoch, Hoch). * **Ziel:** Erreichen des "Grünen Bereichs" (Low Risk Status). Gemäß dem [Chin et al., Eur Respir J 2024](https://erj.ersjournals.com/content/early/2024/08/01/13993003.01325-2024) ist bei Nicht-Erreichen der Therapieziele eine Eskalation bis zur Vierfach-Kombination (inkl. Activin-Signalweg-Hemmung) indiziert. ```mermaid graph TD A["PAH Diagnose Bestätigt (RHC)"] --> B{"Vasoreagibel?"}; B -- "Ja (5–10 %)" --> C["Hochdosis-CCB (Amlodipin/Diltiazem)"]; C --> H; B -- "Nein" --> D["Initiales Risiko (3-Strata-Modell)"]; D -- "Niedrig/Intermediär" --> E["START: Duale orale Kombination (ERA + PDE5i/sGC)"]; D -- "Hohes Risiko" --> E2["START: Triple-Therapie (ERA + PDE5i/sGC + Prostacyclin-Analogon)"]; E --> F{"Reevaluation (3–6 Monate): Ziel (Low Risk) erreicht?"}; E2 --> F; F -- "Ja (Low Risk)" --> H["Weiterführung der Therapie / Monitoring"]; F -- "Nein (Int-High/High)" --> I["Eskalation zur Triple-Therapie"]; I --> G["Zusatz: Prostacyclin-Signalweg (parenteral/oral)"]; G --> J{"Therapieziel erreicht?"}; J -- "Nein" --> K["Add-on: Sotatercept (Activin-Signalweg-Modulator)"]; J -- "Ja" --> H; K --> L{"Stabilität / Therapieziel erreicht?"}; L -- "Nein / Verschlechterung" --> M["Evaluation zur Lungentransplantation"]; L -- "Ja" --> H; ``` ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Sonderfall: Vasoreagible Patienten (ca. 5–10%) Nur bei positivem Test im RHC. * **Wirkstoff:** Calciumkanalblocker (CCB) in *hoher* Dosierung. * **Option 1:** Amlodipin (bis 20 mg/Tag p.o.). * **Option 2:** Diltiazem (bis 720 mg/Tag p.o., retardiert). * **Dauer:** Dauertherapie, solange Ansprechen anhält (engmaschige Kontrolle). #### 3.2.2 Erstlinientherapie: Nicht-Vasoreagible Patienten (Niedriges/Intermediäres Risiko) Standard ist die **initiale orale Kombinationstherapie** (ERA + PDE5i). Monotherapie ist obsolet (außer bei sehr milden Fällen, sehr alten Patienten oder Kontraindikationen). **Kombinationspartner A (Endothelin-Rezeptor-Antagonist - ERA):** * **Wirkstoff:** **Ambrisentan** * *Dosierung:* 5 mg 1-0-0 p.o., nach 4 Wochen Steigerung auf 10 mg 1-0-0 (bei Verträglichkeit). * *Hinweis:* Weniger Lebertoxizität als Bosentan. * *Alternativ:* **Macitentan** * *Dosierung:* 10 mg 1-0-0 p.o. * *Alternativ:* **Bosentan** * *Dosierung:* 62,5 mg 1-0-1 p.o. für 4 Wochen, dann 125 mg 1-0-1. * *Hinweis:* Monatliche Leberwertkontrollen (Transaminasen) zwingend! **Kombinationspartner B (PDE-5-Inhibitor oder sGC-Stimulator):** * **Wirkstoff:** **Tadalafil** * *Dosierung:* 40 mg 1-0-0 p.o. (fixe Dosis bei PAH). * *Hinweis:* Lange Halbwertszeit, 1x tägliche Gabe verbessert Compliance. * *Alternativ:* **Sildenafil** * *Dosierung:* 20 mg 1-1-1 p.o. (Off-Label Dosiserhöhung oft bis 40–80 mg 1-1-1 in Expertenzentren). * *Alternativ:* **Riociguat** (sGC-Stimulator) * *Indikation:* Anstelle von PDE5i (nicht kombinieren!). * *Dosierung:* Titration beginnend mit 1,0 mg 1-1-1 p.o., Steigerung alle 2 Wochen um 0,5 mg bis Zieldosis 2,5 mg 1-1-1. #### 3.2.3 Eskalation & Hochrisiko-Therapie (Add-on oder Initial bei High Risk) Bei **Intermediär-Hohem** oder **Hohem Risiko** ist eine **Tripel-Therapie** inkl. Prostacyclin-Analoga indiziert. **Parenterale Prostacycline (Goldstandard bei High Risk):** * **Wirkstoff:** **Epoprostenol** * *Applikation:* Kontinuierliche i.v.-Infusion via Hickman-Katheter (Pumpe). * *Dosierung:* Start 2–4 ng/kg/min, individuelle Titration nach Nebenwirkungen (Flush, Kiefernschmerz, Diarrhoe) und Effekt. Typische Zieldosen > 20–40 ng/kg/min. * *Hinweis:* Halbwertszeit 3–5 min! Unterbrechung ist lebensgefährlich (Rebound). * **Wirkstoff:** **Treprostinil** * *Applikation:* s.c. (bevorzugt) oder i.v. via Mikropumpe. * *Dosierung:* Start 1,25 ng/kg/min, langsame Steigerung. **Oraler IP-Rezeptor-Agonist (Eskalation bei Intermediärem Risiko):** * **Wirkstoff:** **Selexipag** * *Indikation:* Tripel-Therapie bei Patienten, die parenteral ablehnen oder nicht stabil sind. * *Dosierung:* Start 200 µg 1-0-1 p.o. * *Titration:* Wöchentliche Steigerung um 200 µg pro Dosis bis zur individuellen Toleranzgrenze (Max. 1600 µg 1-0-1). #### 3.2.4 NEU (2024): Activin-Signalweg-Modulator (Sotatercept) **Wirkmechanismus & Rolle:** Sotatercept ist das erste zugelassene medikamentöse Therapieverfahren, das primär das **vaskuläre Remodeling** (den Umbau der Gefäße) adressiert und nicht nur vasodilatorisch wirkt. Es handelt sich um ein Fusionsprotein (Activin-Rezeptor-Typ-IIA-Fc-Fusionsprotein), das als **Liganden-Trap** fungiert. Es fängt pro-proliferative Liganden (insbesondere Activine und Growth Differentiation Factors, GDFs) ab, die bei PAH aufgrund einer Dysfunktion des Bone Morphogenetic Protein Receptor Type II (BMPR-II) übermäßig Zellproliferation auslösen. Sotatercept stellt somit die Balance zwischen pro-proliferativen und anti-proliferativen Signalwegen wieder her. **Indikation (Add-on):** Indiziert als Ergänzung zur optimierten Basistherapie (Doppel- oder Tripeltherapie) bei erwachsenen PAH-Patienten der WHO-Funktionsklasse (FC) II oder III, die trotz maximaler Standardtherapie ihr Therapieziel nicht erreichen. **Klinische Evidenz (STELLAR-Studie):** [Hoeper et al., N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558) Die Zulassung basiert auf der Phase-III-STELLAR-Studie, die eine signifikante Verbesserung des primären Endpunkts (6-Minuten-Gehstrecke, 6MWD) sowie sekundärer Endpunkte (Reduktion des NT-proBNP-Wertes und Verbesserung des Risikostatus) im Vergleich zu Placebo zeigte. **Dosierung & Überwachung:** **Wirkstoff:** **Sotatercept** **Darreichung:** Subkutane (s.c.) Injektion. **Frequenz:** Alle 3 Wochen (Q3W). **Dosierung:** Start 0,3 mg/kg KG. Bei der zweiten Gabe wird bei guter Verträglichkeit und adäquatem Hb-Wert auf die Zieldosis von 0,7 mg/kg KG eskaliert. **Wichtigste Nebenwirkung & Labor:** Die häufigste klinisch relevante Nebenwirkung ist die **Erythrozytose** (Anstieg des Hämoglobins, Hb). Vor jeder Gabe muss der Hb-Wert geprüft werden. Bei Werten > 16 g/dL bei Frauen bzw. > 17 g/dL bei Männern muss die Dosis reduziert oder die Gabe verzögert werden, um Hyperviskosität zu vermeiden. Thrombozytopenie und Teleangiektasien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. #### 3.2.5 Zukünftige Therapien in der klinischen Entwicklung (2025 Updates) * **CS1 (Cereno Scientific, HDAC-Inhibitor):** Phase-IIb-Studie von der FDA genehmigt (Dez 2025). Oraler Wirkstoff, der auf vaskuläres Remodeling, Fibrose und Entzündungen durch epigenetische Modulation abzielt. Globale Studie (n≈126 PAH-Patienten unter Standardtherapie); erster Patient Q2 2026, Daten Q4 2028. Orphan/Fast-Track-Status [PHA Europe, Dez 2025].[[1]](https://x.com/i/status/2001979897007534588) * **TNX-103 (PH-HFpEF):** Rekrutierung für Phase-3-Studien bei pulmonaler Hypertonie mit erhaltener Ejektionsfraktion (PH-HFpEF) [Pulmonary Hypertension News, Dez 2025].[[4]](https://x.com/i/status/2002051551792078993) * **Weitere Ziele (Präklinisch):** Jagged-2-Signalweg (potenziell progredient in PAH-Modellen) [Pulmonary Hypertension News, Dec 2025](https://pulmonaryhypertensionnews.com/news/potential-therapeutic-target-halt-pah-progression-rat-study/). * **Genetische Assoziationen:** Seltene Varianten in PAH-Genen assoziiert mit schlechterem Verlauf bei SLE-assoziierter PAH [Qian et al., Chest 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41380937/). **Wirkmechanismus & Rolle:** Sotatercept ist das erste zugelassene medikamentöse Therapieverfahren, das primär das **vaskuläre Remodeling** (den Umbau der Gefäße) adressiert und nicht nur vasodilatorisch wirkt. Es handelt sich um ein Fusionsprotein (Activin-Rezeptor-Typ-IIA-Fc-Fusionsprotein), das als **Liganden-Trap** fungiert. Es fängt pro-proliferative Liganden (insbesondere Activine und Growth Differentiation Factors, GDFs) ab, die bei PAH aufgrund einer Dysfunktion des Bone Morphogenetic Protein Receptor Type II (BMPR-II) übermäßig Zellproliferation auslösen. Sotatercept stellt somit die Balance zwischen pro-proliferativen und anti-proliferativen Signalwegen wieder her. **Indikation (Add-on):** Indiziert als Ergänzung zur optimierten Basistherapie (Doppel- oder Tripeltherapie) bei erwachsenen PAH-Patienten der WHO-Funktionsklasse (FC) II oder III, die trotz maximaler Standardtherapie ihr Therapieziel nicht erreichen. **Klinische Evidenz (STELLAR-Studie):** [Hoeper et al., N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558) Die Zulassung basiert auf der Phase-III-STELLAR-Studie, die eine signifikante Verbesserung des primären Endpunkts (6-Minuten-Gehstrecke, 6MWD) sowie sekundärer Endpunkte (Reduktion des NT-proBNP-Wertes und Verbesserung des Risikostatus) im Vergleich zu Placebo zeigte. **Dosierung & Überwachung:** **Wirkstoff:** **Sotatercept** **Darreichung:** Subkutane (s.c.) Injektion. **Frequenz:** Alle 3 Wochen (Q3W). **Dosierung:** Start 0,3 mg/kg KG. Bei der zweiten Gabe wird bei guter Verträglichkeit und adäquatem Hb-Wert auf die Zieldosis von 0,7 mg/kg KG eskaliert. **Wichtigste Nebenwirkung & Labor:** Die häufigste klinisch relevante Nebenwirkung ist die **Erythrozytose** (Anstieg des Hämoglobins, Hb). Vor jeder Gabe muss der Hb-Wert geprüft werden. Bei Werten > 16 g/dL bei Frauen bzw. > 17 g/dL bei Männern muss die Dosis reduziert oder die Gabe verzögert werden, um Hyperviskosität zu vermeiden. Thrombozytopenie und Teleangiektasien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. ### 3.3 Supportive Therapie * **Diuretika:** Torasemid/Furosemid bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. Dosis nach Klinik und Nierenfunktion. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg (Ziel SpO2 > 90 %). * **Eisen:** I.v. Substitution bei Eisenmangel (auch ohne Anämie), Ziel-Ferritin > 100 µg/L. * **Antikoagulation:** Bei IPAH/HPAH empfohlen (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKs, wobei Datenlage für NOAKs bei PAH begrenzt ist; meist werden VKAs bevorzugt). Bei assoziierten Formen (z.B. Sklerodermie) keine generelle Empfehlung. * **Management von Komorbiditäten:** Therapie von SLE (bei assoziierter PAH) und Behandlung von Schlafapnoe sind essenziell (Hinweis auf SLE-assoziierte PAH-Genetik: [Qian et al., Chest 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41380937/)). * **Diuretika:** Torasemid/Furosemid bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. Dosis nach Klinik und Nierenfunktion. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg (Ziel SpO2 > 90 %). * **Eisen:** I.v. Substitution bei Eisenmangel (auch ohne Anämie), Ziel-Ferritin > 100 µg/L. * **Antikoagulation:** Bei IPAH/HPAH empfohlen (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKs, wobei Datenlage für NOAKs bei PAH begrenzt ist; meist werden VKAs bevorzugt). Bei assoziierten Formen (z.B. Sklerodermie) keine generelle Empfehlung. *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Diagnosestellung:** Initiale RHC und Einleitung komplexer Therapien. * **Instabilität:** Synkopen, Zunahme der Rechtsherzinsuffizienz (Ödeme, Aszites), Ruhetachykardie. * **Therapieeinleitung:** Start von parenteralen Prostacyclin-Therapien (Epoprostenol/Treprostinil) oder Riociguat-Titration (bedingt, oft ambulant möglich). * **Intensivstation (ICU):** Bei kardiogenem Schock, Notwendigkeit von Katecholaminen (Dobutamin/Noradrenalin) oder High-Flow-O2/Beatmung. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Die Risikostratifizierung (4-Strata) muss bei **jedem** Besuch (alle 3–6 Monate) neu bewertet werden. **Parameter (Auswahl "French Non-Invasive" Ansatz):** 1. **WHO Funktionsklasse:** Ziel I oder II. 1. **6-Minuten-Gehstrecke (6MWD):** Ziel > 440 m (Low Risk). [ESC/ERS Guidelines 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) 1. **NT-proBNP:** Ziel < 300 ng/L (Low Risk). **Imaging/Invasiv:** * Echokardiographie (alle 6–12 Monate oder bei Verschlechterung): TAPSE, RV-Fläche. * RHC (3–6 Monate nach Therapieänderung): Zur Bestätigung des Therapieerfolgs (CI > 2,5–3,0 l/min/m², SvO2 > 65 %). ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Klinisch stabil, keine Ödeme (Trockengewicht), stabile Vitalparameter unter oraler Medikation > 24–48h. * **Nachsorge:** Anbindung an **PH-Expertenzentrum** zwingend. Intervall 3–6 Monate. *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf Ohne moderne Therapie liegt das Überleben bei IPAH bei ca. 2,8 Jahren. Unter moderner Kombinationstherapie und Risikomanagement sind 5-Jahres-Überlebensraten von > 70–80 % erreichbar, jedoch ist die Erkrankung chronisch progredient und nicht heilbar (außer durch Lungentransplantation). ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Rechtsherzversagen:** Häufigste Todesursache. * **Arrhythmien:** Vorhofflimmern/-flattern (schlecht toleriert, sofortige Kardioversion anstreben). * **Hämoptysen:** Bei hohem Druck, potenziell lebensbedrohlich. * **Katheterinfektionen:** Bei i.v. Prostacyclin-Therapie (Sepsisgefahr). 34:T5f08, # Behandlungsalgorithmus Pulmonal Arterielle Hypertonie ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Pulmonal Arterielle Hypertonie (PAH) wird als Gruppe 1 der pulmonalen Hypertonie (PH) klassifiziert. Gemäß den aktuellen [ESC/ERS-Leitlinien 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) und dem [Chin et al., Treatment algorithm for pulmonary arterial hypertension, Eur Respir J 2024](https://erj.ersjournals.com/content/early/2024/08/01/13993003.01325-2024) gelten folgende hämodynamische Kriterien, gemessen mittels Rechtsherzkatheter (RHC) in Ruhe: * **Mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP):** > 20 mmHg (Grenzwert wurde 2022 von ≥ 25 mmHg gesenkt). * **Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAWP):** ≤ 15 mmHg. * **Pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR):** > 2 Wood Units (WU). Die PAH umfasst idiopathische (IPAH), hereditäre (HPAH), medikamenten-induzierte Formen sowie PAH assoziiert mit Bindegewebserkrankungen, HIV, portaler Hypertonie oder angeborenen Herzfehlern. ### 1.2 Epidemiologie Die PAH ist eine seltene Erkrankung (Orphan Disease) mit einer geschätzten Inzidenz von ca. 6 Fällen pro 1 Million Einwohner pro Jahr und einer Prävalenz von 48–55 Fällen pro Million. Unbehandelt führt sie durch fortschreitende Rechtsherzinsuffizienz zum Tod. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Pathophysiologisch liegt eine Dysbalance vasoaktiver Substanzen vor, die zu Vasokonstriktion, Proliferation und Thrombose führt: 1. **Endothelin-Weg:** Überaktivierung (Vasokonstriktion, Proliferation). 1. **Stickstoffmonoxid (NO)-Weg:** Mangel (verminderte Vasodilatation). 1. **Prostacyclin-Weg:** Mangel (verinderte Vasodilatation, Antiproliferation). 1. **Activin-Signalweg (neu 2024):** Dysregulation der BMPR-II/Activin-Balance, was zu ungehemmter Zellproliferation (Vaskuläres Remodeling) führt; Zielstruktur für [Hoeper et al., Phase 3 Trial of Sotatercept (STELLAR), N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558). *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Leitsymptom:** Belastungsdyspnoe (initial unspezifisch, später Ruhedyspnoe). * **Weitere Symptome:** Fatigue, Thoraxschmerzen, (Belastungs-)Synkopen, Ödeme, Palpitationen. * **Red Flags:** Synkopen bei Belastung (Hinweis auf Low-Output-Versagen), Zeichen der Rechtsherzdekompensation (Jugularvenenstauung, Aszites). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** Betonter 2. Herzton (P2) über dem 2. ICR links parasternal, holosystolisches Geräusch (Trikuspidalinsuffizienz), diastolisches Geräusch (Pulmonalinsuffizienz). * **Inspektion:** Halsvenenstauung, periphere Ödeme, zentraler Zyanose. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Der Weg zur Diagnose folgt einem strengen Algorithmus gemäß [Leitlinie](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929): 1. **Verdacht:** Dyspnoe unklarer Genese → Echokardiographie (Screening). 1. **Ausschluss Linksherz/Lunge:** Lungenfunktion, HR-CT Thorax. 1. **Ausschluss CTEPH:** Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie (V/Q-Scan) ist zwingend (CT-Angio allein reicht zum Ausschluss nicht aus, Sensitivität V/Q > CT). 1. **Bestätigung:** Rechtsherzkatheter (RHC) in einem Expertenzentrum. ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Blutbild (Anämie?), Leberwerte (Leberstauung? Portale Hypertension?), Nierenwerte, TSH. * **Spezial-Labor (Risikostratifizierung):** **NT-proBNP** oder **BNP**. * *Interpretation:* NT-proBNP < 300 ng/L spricht für niedriges Risiko; > 1400 ng/L für hohes Risiko. [ESC/ERS Guidelines 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) * **Screening auf Assoziationen:** ANA (Kollagenosen), HIV-Test, Hepatitis-Serologie. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** Bestimmung der "Echokardiographischen Wahrscheinlichkeit" für PH basierend auf der maximalen Geschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz (TRV). * **Niedrige Wahrscheinlichkeit:** TRV ≤ 2,8 m/s, keine weiteren PH-Zeichen. * **Intermediär:** TRV 2,9–3,4 m/s (oder ≤ 2,8 m/s mit PH-Zeichen wie erweitertem RV, abgeflachtem Septum). * **Hohe Wahrscheinlichkeit:** TRV > 3,4 m/s. * **V/Q-Szintigraphie:** Methode der Wahl zum Ausschluss einer CTEPH (mismatched perfusion defects). ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **Rechtsherzkatheter (RHC):** Goldstandard zur Diagnosesicherung und Therapiesteuerung. * *Vasoreagibilitätstestung:* Obligat bei IPAH/HPAH/Medikamenten-PAH. Inhalation von NO (10–20 ppm). * *Responder-Kriterien:* Abfall des mPAP ≥ 10 mmHg auf einen absoluten Wert ≤ 40 mmHg bei unverändertem/steigendem Herzzeitvolumen. Nur ca. 5–10 % der Patienten sind "Responder". *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (Update 2024) Die Therapie basiert strikt auf der **Risikostratifizierung**. * **Baseline:** 3-Strata-Modell (Niedriges, Intermediäres, Hohes Sterberisiko). * **Follow-Up:** 4-Strata-Modell (Niedrig, Intermediär-Niedrig, Intermediär-Hoch, Hoch). * **Ziel:** Erreichen des "Grünen Bereichs" (Low Risk Status). Gemäß dem [Chin et al., Eur Respir J 2024](https://erj.ersjournals.com/content/early/2024/08/01/13993003.01325-2024) ist bei Nicht-Erreichen der Therapieziele eine Eskalation bis zur Vierfach-Kombination (inkl. Activin-Signalweg-Hemmung) indiziert. ```mermaid graph TD A["PAH Diagnose Bestätigt (RHC)"] --> B{"Vasoreagibel?"}; B -- "Ja (5–10 %)" --> C["Hochdosis-CCB (Amlodipin/Diltiazem)"]; C --> H; B -- "Nein" --> D["Initiales Risiko (3-Strata-Modell)"]; D -- "Niedrig/Intermediär" --> E["START: Duale orale Kombination (ERA + PDE5i/sGC)"]; D -- "Hohes Risiko" --> E2["START: Triple-Therapie (ERA + PDE5i/sGC + Prostacyclin-Analogon)"]; E --> F{"Reevaluation (3–6 Monate): Ziel (Low Risk) erreicht?"}; E2 --> F; F -- "Ja (Low Risk)" --> H["Weiterführung der Therapie / Monitoring"]; F -- "Nein (Int-High/High)" --> I["Eskalation zur Triple-Therapie"]; I --> G["Zusatz: Prostacyclin-Signalweg (parenteral/oral)"]; G --> J{"Therapieziel erreicht?"}; J -- "Nein" --> K["Add-on: Sotatercept (Activin-Signalweg-Modulator)"]; J -- "Ja" --> H; K --> L{"Stabilität / Therapieziel erreicht?"}; L -- "Nein / Verschlechterung" --> M["Evaluation zur Lungentransplantation"]; L -- "Ja" --> H; ``` ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Sonderfall: Vasoreagible Patienten (ca. 5–10%) Nur bei positivem Test im RHC. * **Wirkstoff:** Calciumkanalblocker (CCB) in *hoher* Dosierung. * **Option 1:** Amlodipin (bis 20 mg/Tag p.o.). * **Option 2:** Diltiazem (bis 720 mg/Tag p.o., retardiert). * **Dauer:** Dauertherapie, solange Ansprechen anhält (engmaschige Kontrolle). #### 3.2.2 Erstlinientherapie: Nicht-Vasoreagible Patienten (Niedriges/Intermediäres Risiko) Standard ist die **initiale orale Kombinationstherapie** (ERA + PDE5i). Monotherapie ist obsolet (außer bei sehr milden Fällen, sehr alten Patienten oder Kontraindikationen). **Kombinationspartner A (Endothelin-Rezeptor-Antagonist - ERA):** * **Wirkstoff:** **Ambrisentan** * *Dosierung:* 5 mg 1-0-0 p.o., nach 4 Wochen Steigerung auf 10 mg 1-0-0 (bei Verträglichkeit). * *Hinweis:* Weniger Lebertoxizität als Bosentan. * *Alternativ:* **Macitentan** * *Dosierung:* 10 mg 1-0-0 p.o. * *Alternativ:* **Bosentan** * *Dosierung:* 62,5 mg 1-0-1 p.o. für 4 Wochen, dann 125 mg 1-0-1. * *Hinweis:* Monatliche Leberwertkontrollen (Transaminasen) zwingend! **Kombinationspartner B (PDE-5-Inhibitor oder sGC-Stimulator):** * **Wirkstoff:** **Tadalafil** * *Dosierung:* 40 mg 1-0-0 p.o. (fixe Dosis bei PAH). * *Hinweis:* Lange Halbwertszeit, 1x tägliche Gabe verbessert Compliance. * *Alternativ:* **Sildenafil** * *Dosierung:* 20 mg 1-1-1 p.o. (Off-Label Dosiserhöhung oft bis 40–80 mg 1-1-1 in Expertenzentren). * *Alternativ:* **Riociguat** (sGC-Stimulator) * *Indikation:* Anstelle von PDE5i (nicht kombinieren!). * *Dosierung:* Titration beginnend mit 1,0 mg 1-1-1 p.o., Steigerung alle 2 Wochen um 0,5 mg bis Zieldosis 2,5 mg 1-1-1. #### 3.2.3 Eskalation & Hochrisiko-Therapie (Add-on oder Initial bei High Risk) Bei **Intermediär-Hohem** oder **Hohem Risiko** ist eine **Tripel-Therapie** inkl. Prostacyclin-Analoga indiziert. **Parenterale Prostacycline (Goldstandard bei High Risk):** * **Wirkstoff:** **Epoprostenol** * *Applikation:* Kontinuierliche i.v.-Infusion via Hickman-Katheter (Pumpe). * *Dosierung:* Start 2–4 ng/kg/min, individuelle Titration nach Nebenwirkungen (Flush, Kiefernschmerz, Diarrhoe) und Effekt. Typische Zieldosen > 20–40 ng/kg/min. * *Hinweis:* Halbwertszeit 3–5 min! Unterbrechung ist lebensgefährlich (Rebound). * **Wirkstoff:** **Treprostinil** * *Applikation:* s.c. (bevorzugt) oder i.v. via Mikropumpe. * *Dosierung:* Start 1,25 ng/kg/min, langsame Steigerung. **Oraler IP-Rezeptor-Agonist (Eskalation bei Intermediärem Risiko):** * **Wirkstoff:** **Selexipag** * *Indikation:* Tripel-Therapie bei Patienten, die parenteral ablehnen oder nicht stabil sind. * *Dosierung:* Start 200 µg 1-0-1 p.o. * *Titration:* Wöchentliche Steigerung um 200 µg pro Dosis bis zur individuellen Toleranzgrenze (Max. 1600 µg 1-0-1). #### 3.2.4 NEU (2024): Activin-Signalweg-Modulator (Sotatercept) **Wirkmechanismus & Rolle:** Sotatercept ist das erste zugelassene medikamentöse Therapieverfahren, das primär das **vaskuläre Remodeling** (den Umbau der Gefäße) adressiert und nicht nur vasodilatorisch wirkt. Es handelt sich um ein Fusionsprotein (Activin-Rezeptor-Typ-IIA-Fc-Fusionsprotein), das als **Liganden-Trap** fungiert. Es fängt pro-proliferative Liganden (insbesondere Activine und Growth Differentiation Factors, GDFs) ab, die bei PAH aufgrund einer Dysfunktion des Bone Morphogenetic Protein Receptor Type II (BMPR-II) übermäßig Zellproliferation auslösen. Sotatercept stellt somit die Balance zwischen pro-proliferativen und anti-proliferativen Signalwegen wieder her. **Indikation (Add-on):** Indiziert als Ergänzung zur optimierten Basistherapie (Doppel- oder Tripeltherapie) bei erwachsenen PAH-Patienten der WHO-Funktionsklasse (FC) II oder III, die trotz maximaler Standardtherapie ihr Therapieziel nicht erreichen. **Klinische Evidenz (STELLAR-Studie):** [Hoeper et al., N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558) Die Zulassung basiert auf der Phase-III-STELLAR-Studie, die eine signifikante Verbesserung des primären Endpunkts (6-Minuten-Gehstrecke, 6MWD) sowie sekundärer Endpunkte (Reduktion des NT-proBNP-Wertes und Verbesserung des Risikostatus) im Vergleich zu Placebo zeigte. **Dosierung & Überwachung:** **Wirkstoff:** **Sotatercept** **Darreichung:** Subkutane (s.c.) Injektion. **Frequenz:** Alle 3 Wochen (Q3W). **Dosierung:** Start 0,3 mg/kg KG. Bei der zweiten Gabe wird bei guter Verträglichkeit und adäquatem Hb-Wert auf die Zieldosis von 0,7 mg/kg KG eskaliert. **Wichtigste Nebenwirkung & Labor:** Die häufigste klinisch relevante Nebenwirkung ist die **Erythrozytose** (Anstieg des Hämoglobins, Hb). Vor jeder Gabe muss der Hb-Wert geprüft werden. Bei Werten > 16 g/dL bei Frauen bzw. > 17 g/dL bei Männern muss die Dosis reduziert oder die Gabe verzögert werden, um Hyperviskosität zu vermeiden. Thrombozytopenie und Teleangiektasien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. #### 3.2.5 Zukünftige Therapien in der klinischen Entwicklung (2025 Updates) * **CS1 (Cereno Scientific, HDAC-Inhibitor):** Phase-IIb-Studie von der FDA genehmigt (Dez 2025). Oraler Wirkstoff, der auf vaskuläres Remodeling, Fibrose und Entzündungen durch epigenetische Modulation abzielt. Globale Studie (n≈126 PAH-Patienten unter Standardtherapie); erster Patient Q2 2026, Daten Q4 2028. Orphan/Fast-Track-Status [PHA Europe, Dez 2025].[[1]](https://x.com/i/status/2001979897007534588) * **TNX-103 (PH-HFpEF):** Rekrutierung für Phase-3-Studien bei pulmonaler Hypertonie mit erhaltener Ejektionsfraktion (PH-HFpEF) [Pulmonary Hypertension News, Dez 2025].[[4]](https://x.com/i/status/2002051551792078993) * **Weitere Ziele (Präklinisch):** Jagged-2-Signalweg (potenziell progredient in PAH-Modellen) [Pulmonary Hypertension News, Dec 2025](https://pulmonaryhypertensionnews.com/news/potential-therapeutic-target-halt-pah-progression-rat-study/). * **Genetische Assoziationen:** Seltene Varianten in PAH-Genen assoziiert mit schlechterem Verlauf bei SLE-assoziierter PAH [Qian et al., Chest 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41380937/). **Wirkmechanismus & Rolle:** Sotatercept ist das erste zugelassene medikamentöse Therapieverfahren, das primär das **vaskuläre Remodeling** (den Umbau der Gefäße) adressiert und nicht nur vasodilatorisch wirkt. Es handelt sich um ein Fusionsprotein (Activin-Rezeptor-Typ-IIA-Fc-Fusionsprotein), das als **Liganden-Trap** fungiert. Es fängt pro-proliferative Liganden (insbesondere Activine und Growth Differentiation Factors, GDFs) ab, die bei PAH aufgrund einer Dysfunktion des Bone Morphogenetic Protein Receptor Type II (BMPR-II) übermäßig Zellproliferation auslösen. Sotatercept stellt somit die Balance zwischen pro-proliferativen und anti-proliferativen Signalwegen wieder her. **Indikation (Add-on):** Indiziert als Ergänzung zur optimierten Basistherapie (Doppel- oder Tripeltherapie) bei erwachsenen PAH-Patienten der WHO-Funktionsklasse (FC) II oder III, die trotz maximaler Standardtherapie ihr Therapieziel nicht erreichen. **Klinische Evidenz (STELLAR-Studie):** [Hoeper et al., N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558) Die Zulassung basiert auf der Phase-III-STELLAR-Studie, die eine signifikante Verbesserung des primären Endpunkts (6-Minuten-Gehstrecke, 6MWD) sowie sekundärer Endpunkte (Reduktion des NT-proBNP-Wertes und Verbesserung des Risikostatus) im Vergleich zu Placebo zeigte. **Dosierung & Überwachung:** **Wirkstoff:** **Sotatercept** **Darreichung:** Subkutane (s.c.) Injektion. **Frequenz:** Alle 3 Wochen (Q3W). **Dosierung:** Start 0,3 mg/kg KG. Bei der zweiten Gabe wird bei guter Verträglichkeit und adäquatem Hb-Wert auf die Zieldosis von 0,7 mg/kg KG eskaliert. **Wichtigste Nebenwirkung & Labor:** Die häufigste klinisch relevante Nebenwirkung ist die **Erythrozytose** (Anstieg des Hämoglobins, Hb). Vor jeder Gabe muss der Hb-Wert geprüft werden. Bei Werten > 16 g/dL bei Frauen bzw. > 17 g/dL bei Männern muss die Dosis reduziert oder die Gabe verzögert werden, um Hyperviskosität zu vermeiden. Thrombozytopenie und Teleangiektasien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. ### 3.3 Supportive Therapie * **Diuretika:** Torasemid/Furosemid bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. Dosis nach Klinik und Nierenfunktion. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg (Ziel SpO2 > 90 %). * **Eisen:** I.v. Substitution bei Eisenmangel (auch ohne Anämie), Ziel-Ferritin > 100 µg/L. * **Antikoagulation:** Bei IPAH/HPAH empfohlen (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKs, wobei Datenlage für NOAKs bei PAH begrenzt ist; meist werden VKAs bevorzugt). Bei assoziierten Formen (z.B. Sklerodermie) keine generelle Empfehlung. * **Management von Komorbiditäten:** Therapie von SLE (bei assoziierter PAH) und Behandlung von Schlafapnoe sind essenziell (Hinweis auf SLE-assoziierte PAH-Genetik: [Qian et al., Chest 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41380937/)). * **Diuretika:** Torasemid/Furosemid bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. Dosis nach Klinik und Nierenfunktion. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg (Ziel SpO2 > 90 %). * **Eisen:** I.v. Substitution bei Eisenmangel (auch ohne Anämie), Ziel-Ferritin > 100 µg/L. * **Antikoagulation:** Bei IPAH/HPAH empfohlen (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKs, wobei Datenlage für NOAKs bei PAH begrenzt ist; meist werden VKAs bevorzugt). Bei assoziierten Formen (z.B. Sklerodermie) keine generelle Empfehlung. *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Diagnosestellung:** Initiale RHC und Einleitung komplexer Therapien. * **Instabilität:** Synkopen, Zunahme der Rechtsherzinsuffizienz (Ödeme, Aszites), Ruhetachykardie. * **Therapieeinleitung:** Start von parenteralen Prostacyclin-Therapien (Epoprostenol/Treprostinil) oder Riociguat-Titration (bedingt, oft ambulant möglich). * **Intensivstation (ICU):** Bei kardiogenem Schock, Notwendigkeit von Katecholaminen (Dobutamin/Noradrenalin) oder High-Flow-O2/Beatmung. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Die Risikostratifizierung (4-Strata) muss bei **jedem** Besuch (alle 3–6 Monate) neu bewertet werden. **Parameter (Auswahl "French Non-Invasive" Ansatz):** 1. **WHO Funktionsklasse:** Ziel I oder II. 1. **6-Minuten-Gehstrecke (6MWD):** Ziel > 440 m (Low Risk). [ESC/ERS Guidelines 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) 1. **NT-proBNP:** Ziel < 300 ng/L (Low Risk). **Imaging/Invasiv:** * Echokardiographie (alle 6–12 Monate oder bei Verschlechterung): TAPSE, RV-Fläche. * RHC (3–6 Monate nach Therapieänderung): Zur Bestätigung des Therapieerfolgs (CI > 2,5–3,0 l/min/m², SvO2 > 65 %). ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Klinisch stabil, keine Ödeme (Trockengewicht), stabile Vitalparameter unter oraler Medikation > 24–48h. * **Nachsorge:** Anbindung an **PH-Expertenzentrum** zwingend. Intervall 3–6 Monate. *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf Ohne moderne Therapie liegt das Überleben bei IPAH bei ca. 2,8 Jahren. Unter moderner Kombinationstherapie und Risikomanagement sind 5-Jahres-Überlebensraten von > 70–80 % erreichbar, jedoch ist die Erkrankung chronisch progredient und nicht heilbar (außer durch Lungentransplantation). ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Rechtsherzversagen:** Häufigste Todesursache. * **Arrhythmien:** Vorhofflimmern/-flattern (schlecht toleriert, sofortige Kardioversion anstreben). * **Hämoptysen:** Bei hohem Druck, potenziell lebensbedrohlich. * **Katheterinfektionen:** Bei i.v. Prostacyclin-Therapie (Sepsisgefahr). 28:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"children":[["$","p",null,{"className":"text-sm uppercase tracking-wide text-muted-foreground","children":"Therapie"}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl sm:text-4xl font-semibold leading-tight break-words hyphens-auto","children":"Behandlungsalgorithmus Pulmonal Arterielle Hypertonie"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-2 text-sm text-muted-foreground","children":["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-3 sm:flex-row sm:items-end sm:justify-between","children":[["$","span",null,{"children":["Kategorie: ","Pneumologie"]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"a40b88b0-e5f9-45cb-ab22-74bf3a6191d8","title":"Behandlungsalgorithmus Pulmonal Arterielle Hypertonie","slug":"behandlungsalgortihmus-pulmonal-arterielle-hypertonie","content":"$33","current_version":6,"category":"pneumologie","format":"therapy","updated_at":"2026-07-30T09:16:02.484952+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":null,"workspace_id":null,"created_by":null,"categories":{"display_name":"Pneumologie"},"exportContent":"$34","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}]}]]}] 35:T5f08, # Behandlungsalgorithmus Pulmonal Arterielle Hypertonie ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Pulmonal Arterielle Hypertonie (PAH) wird als Gruppe 1 der pulmonalen Hypertonie (PH) klassifiziert. Gemäß den aktuellen [ESC/ERS-Leitlinien 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) und dem [Chin et al., Treatment algorithm for pulmonary arterial hypertension, Eur Respir J 2024](https://erj.ersjournals.com/content/early/2024/08/01/13993003.01325-2024) gelten folgende hämodynamische Kriterien, gemessen mittels Rechtsherzkatheter (RHC) in Ruhe: * **Mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP):** > 20 mmHg (Grenzwert wurde 2022 von ≥ 25 mmHg gesenkt). * **Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAWP):** ≤ 15 mmHg. * **Pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR):** > 2 Wood Units (WU). Die PAH umfasst idiopathische (IPAH), hereditäre (HPAH), medikamenten-induzierte Formen sowie PAH assoziiert mit Bindegewebserkrankungen, HIV, portaler Hypertonie oder angeborenen Herzfehlern. ### 1.2 Epidemiologie Die PAH ist eine seltene Erkrankung (Orphan Disease) mit einer geschätzten Inzidenz von ca. 6 Fällen pro 1 Million Einwohner pro Jahr und einer Prävalenz von 48–55 Fällen pro Million. Unbehandelt führt sie durch fortschreitende Rechtsherzinsuffizienz zum Tod. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Pathophysiologisch liegt eine Dysbalance vasoaktiver Substanzen vor, die zu Vasokonstriktion, Proliferation und Thrombose führt: 1. **Endothelin-Weg:** Überaktivierung (Vasokonstriktion, Proliferation). 1. **Stickstoffmonoxid (NO)-Weg:** Mangel (verminderte Vasodilatation). 1. **Prostacyclin-Weg:** Mangel (verinderte Vasodilatation, Antiproliferation). 1. **Activin-Signalweg (neu 2024):** Dysregulation der BMPR-II/Activin-Balance, was zu ungehemmter Zellproliferation (Vaskuläres Remodeling) führt; Zielstruktur für [Hoeper et al., Phase 3 Trial of Sotatercept (STELLAR), N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558). *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Leitsymptom:** Belastungsdyspnoe (initial unspezifisch, später Ruhedyspnoe). * **Weitere Symptome:** Fatigue, Thoraxschmerzen, (Belastungs-)Synkopen, Ödeme, Palpitationen. * **Red Flags:** Synkopen bei Belastung (Hinweis auf Low-Output-Versagen), Zeichen der Rechtsherzdekompensation (Jugularvenenstauung, Aszites). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** Betonter 2. Herzton (P2) über dem 2. ICR links parasternal, holosystolisches Geräusch (Trikuspidalinsuffizienz), diastolisches Geräusch (Pulmonalinsuffizienz). * **Inspektion:** Halsvenenstauung, periphere Ödeme, zentraler Zyanose. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Der Weg zur Diagnose folgt einem strengen Algorithmus gemäß [Leitlinie](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929): 1. **Verdacht:** Dyspnoe unklarer Genese → Echokardiographie (Screening). 1. **Ausschluss Linksherz/Lunge:** Lungenfunktion, HR-CT Thorax. 1. **Ausschluss CTEPH:** Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie (V/Q-Scan) ist zwingend (CT-Angio allein reicht zum Ausschluss nicht aus, Sensitivität V/Q > CT). 1. **Bestätigung:** Rechtsherzkatheter (RHC) in einem Expertenzentrum. ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Blutbild (Anämie?), Leberwerte (Leberstauung? Portale Hypertension?), Nierenwerte, TSH. * **Spezial-Labor (Risikostratifizierung):** **NT-proBNP** oder **BNP**. * *Interpretation:* NT-proBNP < 300 ng/L spricht für niedriges Risiko; > 1400 ng/L für hohes Risiko. [ESC/ERS Guidelines 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) * **Screening auf Assoziationen:** ANA (Kollagenosen), HIV-Test, Hepatitis-Serologie. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** Bestimmung der "Echokardiographischen Wahrscheinlichkeit" für PH basierend auf der maximalen Geschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz (TRV). * **Niedrige Wahrscheinlichkeit:** TRV ≤ 2,8 m/s, keine weiteren PH-Zeichen. * **Intermediär:** TRV 2,9–3,4 m/s (oder ≤ 2,8 m/s mit PH-Zeichen wie erweitertem RV, abgeflachtem Septum). * **Hohe Wahrscheinlichkeit:** TRV > 3,4 m/s. * **V/Q-Szintigraphie:** Methode der Wahl zum Ausschluss einer CTEPH (mismatched perfusion defects). ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **Rechtsherzkatheter (RHC):** Goldstandard zur Diagnosesicherung und Therapiesteuerung. * *Vasoreagibilitätstestung:* Obligat bei IPAH/HPAH/Medikamenten-PAH. Inhalation von NO (10–20 ppm). * *Responder-Kriterien:* Abfall des mPAP ≥ 10 mmHg auf einen absoluten Wert ≤ 40 mmHg bei unverändertem/steigendem Herzzeitvolumen. Nur ca. 5–10 % der Patienten sind "Responder". *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (Update 2024) Die Therapie basiert strikt auf der **Risikostratifizierung**. * **Baseline:** 3-Strata-Modell (Niedriges, Intermediäres, Hohes Sterberisiko). * **Follow-Up:** 4-Strata-Modell (Niedrig, Intermediär-Niedrig, Intermediär-Hoch, Hoch). * **Ziel:** Erreichen des "Grünen Bereichs" (Low Risk Status). Gemäß dem [Chin et al., Eur Respir J 2024](https://erj.ersjournals.com/content/early/2024/08/01/13993003.01325-2024) ist bei Nicht-Erreichen der Therapieziele eine Eskalation bis zur Vierfach-Kombination (inkl. Activin-Signalweg-Hemmung) indiziert. ```mermaid graph TD A["PAH Diagnose Bestätigt (RHC)"] --> B{"Vasoreagibel?"}; B -- "Ja (5–10 %)" --> C["Hochdosis-CCB (Amlodipin/Diltiazem)"]; C --> H; B -- "Nein" --> D["Initiales Risiko (3-Strata-Modell)"]; D -- "Niedrig/Intermediär" --> E["START: Duale orale Kombination (ERA + PDE5i/sGC)"]; D -- "Hohes Risiko" --> E2["START: Triple-Therapie (ERA + PDE5i/sGC + Prostacyclin-Analogon)"]; E --> F{"Reevaluation (3–6 Monate): Ziel (Low Risk) erreicht?"}; E2 --> F; F -- "Ja (Low Risk)" --> H["Weiterführung der Therapie / Monitoring"]; F -- "Nein (Int-High/High)" --> I["Eskalation zur Triple-Therapie"]; I --> G["Zusatz: Prostacyclin-Signalweg (parenteral/oral)"]; G --> J{"Therapieziel erreicht?"}; J -- "Nein" --> K["Add-on: Sotatercept (Activin-Signalweg-Modulator)"]; J -- "Ja" --> H; K --> L{"Stabilität / Therapieziel erreicht?"}; L -- "Nein / Verschlechterung" --> M["Evaluation zur Lungentransplantation"]; L -- "Ja" --> H; ``` ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Sonderfall: Vasoreagible Patienten (ca. 5–10%) Nur bei positivem Test im RHC. * **Wirkstoff:** Calciumkanalblocker (CCB) in *hoher* Dosierung. * **Option 1:** Amlodipin (bis 20 mg/Tag p.o.). * **Option 2:** Diltiazem (bis 720 mg/Tag p.o., retardiert). * **Dauer:** Dauertherapie, solange Ansprechen anhält (engmaschige Kontrolle). #### 3.2.2 Erstlinientherapie: Nicht-Vasoreagible Patienten (Niedriges/Intermediäres Risiko) Standard ist die **initiale orale Kombinationstherapie** (ERA + PDE5i). Monotherapie ist obsolet (außer bei sehr milden Fällen, sehr alten Patienten oder Kontraindikationen). **Kombinationspartner A (Endothelin-Rezeptor-Antagonist - ERA):** * **Wirkstoff:** **Ambrisentan** * *Dosierung:* 5 mg 1-0-0 p.o., nach 4 Wochen Steigerung auf 10 mg 1-0-0 (bei Verträglichkeit). * *Hinweis:* Weniger Lebertoxizität als Bosentan. * *Alternativ:* **Macitentan** * *Dosierung:* 10 mg 1-0-0 p.o. * *Alternativ:* **Bosentan** * *Dosierung:* 62,5 mg 1-0-1 p.o. für 4 Wochen, dann 125 mg 1-0-1. * *Hinweis:* Monatliche Leberwertkontrollen (Transaminasen) zwingend! **Kombinationspartner B (PDE-5-Inhibitor oder sGC-Stimulator):** * **Wirkstoff:** **Tadalafil** * *Dosierung:* 40 mg 1-0-0 p.o. (fixe Dosis bei PAH). * *Hinweis:* Lange Halbwertszeit, 1x tägliche Gabe verbessert Compliance. * *Alternativ:* **Sildenafil** * *Dosierung:* 20 mg 1-1-1 p.o. (Off-Label Dosiserhöhung oft bis 40–80 mg 1-1-1 in Expertenzentren). * *Alternativ:* **Riociguat** (sGC-Stimulator) * *Indikation:* Anstelle von PDE5i (nicht kombinieren!). * *Dosierung:* Titration beginnend mit 1,0 mg 1-1-1 p.o., Steigerung alle 2 Wochen um 0,5 mg bis Zieldosis 2,5 mg 1-1-1. #### 3.2.3 Eskalation & Hochrisiko-Therapie (Add-on oder Initial bei High Risk) Bei **Intermediär-Hohem** oder **Hohem Risiko** ist eine **Tripel-Therapie** inkl. Prostacyclin-Analoga indiziert. **Parenterale Prostacycline (Goldstandard bei High Risk):** * **Wirkstoff:** **Epoprostenol** * *Applikation:* Kontinuierliche i.v.-Infusion via Hickman-Katheter (Pumpe). * *Dosierung:* Start 2–4 ng/kg/min, individuelle Titration nach Nebenwirkungen (Flush, Kiefernschmerz, Diarrhoe) und Effekt. Typische Zieldosen > 20–40 ng/kg/min. * *Hinweis:* Halbwertszeit 3–5 min! Unterbrechung ist lebensgefährlich (Rebound). * **Wirkstoff:** **Treprostinil** * *Applikation:* s.c. (bevorzugt) oder i.v. via Mikropumpe. * *Dosierung:* Start 1,25 ng/kg/min, langsame Steigerung. **Oraler IP-Rezeptor-Agonist (Eskalation bei Intermediärem Risiko):** * **Wirkstoff:** **Selexipag** * *Indikation:* Tripel-Therapie bei Patienten, die parenteral ablehnen oder nicht stabil sind. * *Dosierung:* Start 200 µg 1-0-1 p.o. * *Titration:* Wöchentliche Steigerung um 200 µg pro Dosis bis zur individuellen Toleranzgrenze (Max. 1600 µg 1-0-1). #### 3.2.4 NEU (2024): Activin-Signalweg-Modulator (Sotatercept) **Wirkmechanismus & Rolle:** Sotatercept ist das erste zugelassene medikamentöse Therapieverfahren, das primär das **vaskuläre Remodeling** (den Umbau der Gefäße) adressiert und nicht nur vasodilatorisch wirkt. Es handelt sich um ein Fusionsprotein (Activin-Rezeptor-Typ-IIA-Fc-Fusionsprotein), das als **Liganden-Trap** fungiert. Es fängt pro-proliferative Liganden (insbesondere Activine und Growth Differentiation Factors, GDFs) ab, die bei PAH aufgrund einer Dysfunktion des Bone Morphogenetic Protein Receptor Type II (BMPR-II) übermäßig Zellproliferation auslösen. Sotatercept stellt somit die Balance zwischen pro-proliferativen und anti-proliferativen Signalwegen wieder her. **Indikation (Add-on):** Indiziert als Ergänzung zur optimierten Basistherapie (Doppel- oder Tripeltherapie) bei erwachsenen PAH-Patienten der WHO-Funktionsklasse (FC) II oder III, die trotz maximaler Standardtherapie ihr Therapieziel nicht erreichen. **Klinische Evidenz (STELLAR-Studie):** [Hoeper et al., N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558) Die Zulassung basiert auf der Phase-III-STELLAR-Studie, die eine signifikante Verbesserung des primären Endpunkts (6-Minuten-Gehstrecke, 6MWD) sowie sekundärer Endpunkte (Reduktion des NT-proBNP-Wertes und Verbesserung des Risikostatus) im Vergleich zu Placebo zeigte. **Dosierung & Überwachung:** **Wirkstoff:** **Sotatercept** **Darreichung:** Subkutane (s.c.) Injektion. **Frequenz:** Alle 3 Wochen (Q3W). **Dosierung:** Start 0,3 mg/kg KG. Bei der zweiten Gabe wird bei guter Verträglichkeit und adäquatem Hb-Wert auf die Zieldosis von 0,7 mg/kg KG eskaliert. **Wichtigste Nebenwirkung & Labor:** Die häufigste klinisch relevante Nebenwirkung ist die **Erythrozytose** (Anstieg des Hämoglobins, Hb). Vor jeder Gabe muss der Hb-Wert geprüft werden. Bei Werten > 16 g/dL bei Frauen bzw. > 17 g/dL bei Männern muss die Dosis reduziert oder die Gabe verzögert werden, um Hyperviskosität zu vermeiden. Thrombozytopenie und Teleangiektasien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. #### 3.2.5 Zukünftige Therapien in der klinischen Entwicklung (2025 Updates) * **CS1 (Cereno Scientific, HDAC-Inhibitor):** Phase-IIb-Studie von der FDA genehmigt (Dez 2025). Oraler Wirkstoff, der auf vaskuläres Remodeling, Fibrose und Entzündungen durch epigenetische Modulation abzielt. Globale Studie (n≈126 PAH-Patienten unter Standardtherapie); erster Patient Q2 2026, Daten Q4 2028. Orphan/Fast-Track-Status [PHA Europe, Dez 2025].[[1]](https://x.com/i/status/2001979897007534588) * **TNX-103 (PH-HFpEF):** Rekrutierung für Phase-3-Studien bei pulmonaler Hypertonie mit erhaltener Ejektionsfraktion (PH-HFpEF) [Pulmonary Hypertension News, Dez 2025].[[4]](https://x.com/i/status/2002051551792078993) * **Weitere Ziele (Präklinisch):** Jagged-2-Signalweg (potenziell progredient in PAH-Modellen) [Pulmonary Hypertension News, Dec 2025](https://pulmonaryhypertensionnews.com/news/potential-therapeutic-target-halt-pah-progression-rat-study/). * **Genetische Assoziationen:** Seltene Varianten in PAH-Genen assoziiert mit schlechterem Verlauf bei SLE-assoziierter PAH [Qian et al., Chest 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41380937/). **Wirkmechanismus & Rolle:** Sotatercept ist das erste zugelassene medikamentöse Therapieverfahren, das primär das **vaskuläre Remodeling** (den Umbau der Gefäße) adressiert und nicht nur vasodilatorisch wirkt. Es handelt sich um ein Fusionsprotein (Activin-Rezeptor-Typ-IIA-Fc-Fusionsprotein), das als **Liganden-Trap** fungiert. Es fängt pro-proliferative Liganden (insbesondere Activine und Growth Differentiation Factors, GDFs) ab, die bei PAH aufgrund einer Dysfunktion des Bone Morphogenetic Protein Receptor Type II (BMPR-II) übermäßig Zellproliferation auslösen. Sotatercept stellt somit die Balance zwischen pro-proliferativen und anti-proliferativen Signalwegen wieder her. **Indikation (Add-on):** Indiziert als Ergänzung zur optimierten Basistherapie (Doppel- oder Tripeltherapie) bei erwachsenen PAH-Patienten der WHO-Funktionsklasse (FC) II oder III, die trotz maximaler Standardtherapie ihr Therapieziel nicht erreichen. **Klinische Evidenz (STELLAR-Studie):** [Hoeper et al., N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558) Die Zulassung basiert auf der Phase-III-STELLAR-Studie, die eine signifikante Verbesserung des primären Endpunkts (6-Minuten-Gehstrecke, 6MWD) sowie sekundärer Endpunkte (Reduktion des NT-proBNP-Wertes und Verbesserung des Risikostatus) im Vergleich zu Placebo zeigte. **Dosierung & Überwachung:** **Wirkstoff:** **Sotatercept** **Darreichung:** Subkutane (s.c.) Injektion. **Frequenz:** Alle 3 Wochen (Q3W). **Dosierung:** Start 0,3 mg/kg KG. Bei der zweiten Gabe wird bei guter Verträglichkeit und adäquatem Hb-Wert auf die Zieldosis von 0,7 mg/kg KG eskaliert. **Wichtigste Nebenwirkung & Labor:** Die häufigste klinisch relevante Nebenwirkung ist die **Erythrozytose** (Anstieg des Hämoglobins, Hb). Vor jeder Gabe muss der Hb-Wert geprüft werden. Bei Werten > 16 g/dL bei Frauen bzw. > 17 g/dL bei Männern muss die Dosis reduziert oder die Gabe verzögert werden, um Hyperviskosität zu vermeiden. Thrombozytopenie und Teleangiektasien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. ### 3.3 Supportive Therapie * **Diuretika:** Torasemid/Furosemid bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. Dosis nach Klinik und Nierenfunktion. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg (Ziel SpO2 > 90 %). * **Eisen:** I.v. Substitution bei Eisenmangel (auch ohne Anämie), Ziel-Ferritin > 100 µg/L. * **Antikoagulation:** Bei IPAH/HPAH empfohlen (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKs, wobei Datenlage für NOAKs bei PAH begrenzt ist; meist werden VKAs bevorzugt). Bei assoziierten Formen (z.B. Sklerodermie) keine generelle Empfehlung. * **Management von Komorbiditäten:** Therapie von SLE (bei assoziierter PAH) und Behandlung von Schlafapnoe sind essenziell (Hinweis auf SLE-assoziierte PAH-Genetik: [Qian et al., Chest 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41380937/)). * **Diuretika:** Torasemid/Furosemid bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. Dosis nach Klinik und Nierenfunktion. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg (Ziel SpO2 > 90 %). * **Eisen:** I.v. Substitution bei Eisenmangel (auch ohne Anämie), Ziel-Ferritin > 100 µg/L. * **Antikoagulation:** Bei IPAH/HPAH empfohlen (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKs, wobei Datenlage für NOAKs bei PAH begrenzt ist; meist werden VKAs bevorzugt). Bei assoziierten Formen (z.B. Sklerodermie) keine generelle Empfehlung. *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Diagnosestellung:** Initiale RHC und Einleitung komplexer Therapien. * **Instabilität:** Synkopen, Zunahme der Rechtsherzinsuffizienz (Ödeme, Aszites), Ruhetachykardie. * **Therapieeinleitung:** Start von parenteralen Prostacyclin-Therapien (Epoprostenol/Treprostinil) oder Riociguat-Titration (bedingt, oft ambulant möglich). * **Intensivstation (ICU):** Bei kardiogenem Schock, Notwendigkeit von Katecholaminen (Dobutamin/Noradrenalin) oder High-Flow-O2/Beatmung. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Die Risikostratifizierung (4-Strata) muss bei **jedem** Besuch (alle 3–6 Monate) neu bewertet werden. **Parameter (Auswahl "French Non-Invasive" Ansatz):** 1. **WHO Funktionsklasse:** Ziel I oder II. 1. **6-Minuten-Gehstrecke (6MWD):** Ziel > 440 m (Low Risk). [ESC/ERS Guidelines 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) 1. **NT-proBNP:** Ziel < 300 ng/L (Low Risk). **Imaging/Invasiv:** * Echokardiographie (alle 6–12 Monate oder bei Verschlechterung): TAPSE, RV-Fläche. * RHC (3–6 Monate nach Therapieänderung): Zur Bestätigung des Therapieerfolgs (CI > 2,5–3,0 l/min/m², SvO2 > 65 %). ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Klinisch stabil, keine Ödeme (Trockengewicht), stabile Vitalparameter unter oraler Medikation > 24–48h. * **Nachsorge:** Anbindung an **PH-Expertenzentrum** zwingend. Intervall 3–6 Monate. *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf Ohne moderne Therapie liegt das Überleben bei IPAH bei ca. 2,8 Jahren. Unter moderner Kombinationstherapie und Risikomanagement sind 5-Jahres-Überlebensraten von > 70–80 % erreichbar, jedoch ist die Erkrankung chronisch progredient und nicht heilbar (außer durch Lungentransplantation). ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Rechtsherzversagen:** Häufigste Todesursache. * **Arrhythmien:** Vorhofflimmern/-flattern (schlecht toleriert, sofortige Kardioversion anstreben). * **Hämoptysen:** Bei hohem Druck, potenziell lebensbedrohlich. * **Katheterinfektionen:** Bei i.v. Prostacyclin-Therapie (Sepsisgefahr). 36:T5f08, # Behandlungsalgorithmus Pulmonal Arterielle Hypertonie ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Pulmonal Arterielle Hypertonie (PAH) wird als Gruppe 1 der pulmonalen Hypertonie (PH) klassifiziert. Gemäß den aktuellen [ESC/ERS-Leitlinien 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) und dem [Chin et al., Treatment algorithm for pulmonary arterial hypertension, Eur Respir J 2024](https://erj.ersjournals.com/content/early/2024/08/01/13993003.01325-2024) gelten folgende hämodynamische Kriterien, gemessen mittels Rechtsherzkatheter (RHC) in Ruhe: * **Mittlerer pulmonalarterieller Druck (mPAP):** > 20 mmHg (Grenzwert wurde 2022 von ≥ 25 mmHg gesenkt). * **Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAWP):** ≤ 15 mmHg. * **Pulmonalvaskulärer Widerstand (PVR):** > 2 Wood Units (WU). Die PAH umfasst idiopathische (IPAH), hereditäre (HPAH), medikamenten-induzierte Formen sowie PAH assoziiert mit Bindegewebserkrankungen, HIV, portaler Hypertonie oder angeborenen Herzfehlern. ### 1.2 Epidemiologie Die PAH ist eine seltene Erkrankung (Orphan Disease) mit einer geschätzten Inzidenz von ca. 6 Fällen pro 1 Million Einwohner pro Jahr und einer Prävalenz von 48–55 Fällen pro Million. Unbehandelt führt sie durch fortschreitende Rechtsherzinsuffizienz zum Tod. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Pathophysiologisch liegt eine Dysbalance vasoaktiver Substanzen vor, die zu Vasokonstriktion, Proliferation und Thrombose führt: 1. **Endothelin-Weg:** Überaktivierung (Vasokonstriktion, Proliferation). 1. **Stickstoffmonoxid (NO)-Weg:** Mangel (verminderte Vasodilatation). 1. **Prostacyclin-Weg:** Mangel (verinderte Vasodilatation, Antiproliferation). 1. **Activin-Signalweg (neu 2024):** Dysregulation der BMPR-II/Activin-Balance, was zu ungehemmter Zellproliferation (Vaskuläres Remodeling) führt; Zielstruktur für [Hoeper et al., Phase 3 Trial of Sotatercept (STELLAR), N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558). *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Leitsymptom:** Belastungsdyspnoe (initial unspezifisch, später Ruhedyspnoe). * **Weitere Symptome:** Fatigue, Thoraxschmerzen, (Belastungs-)Synkopen, Ödeme, Palpitationen. * **Red Flags:** Synkopen bei Belastung (Hinweis auf Low-Output-Versagen), Zeichen der Rechtsherzdekompensation (Jugularvenenstauung, Aszites). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** Betonter 2. Herzton (P2) über dem 2. ICR links parasternal, holosystolisches Geräusch (Trikuspidalinsuffizienz), diastolisches Geräusch (Pulmonalinsuffizienz). * **Inspektion:** Halsvenenstauung, periphere Ödeme, zentraler Zyanose. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Der Weg zur Diagnose folgt einem strengen Algorithmus gemäß [Leitlinie](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929): 1. **Verdacht:** Dyspnoe unklarer Genese → Echokardiographie (Screening). 1. **Ausschluss Linksherz/Lunge:** Lungenfunktion, HR-CT Thorax. 1. **Ausschluss CTEPH:** Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie (V/Q-Scan) ist zwingend (CT-Angio allein reicht zum Ausschluss nicht aus, Sensitivität V/Q > CT). 1. **Bestätigung:** Rechtsherzkatheter (RHC) in einem Expertenzentrum. ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Blutbild (Anämie?), Leberwerte (Leberstauung? Portale Hypertension?), Nierenwerte, TSH. * **Spezial-Labor (Risikostratifizierung):** **NT-proBNP** oder **BNP**. * *Interpretation:* NT-proBNP < 300 ng/L spricht für niedriges Risiko; > 1400 ng/L für hohes Risiko. [ESC/ERS Guidelines 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) * **Screening auf Assoziationen:** ANA (Kollagenosen), HIV-Test, Hepatitis-Serologie. ### 2.5 Bildgebende Verfahren * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** Bestimmung der "Echokardiographischen Wahrscheinlichkeit" für PH basierend auf der maximalen Geschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz (TRV). * **Niedrige Wahrscheinlichkeit:** TRV ≤ 2,8 m/s, keine weiteren PH-Zeichen. * **Intermediär:** TRV 2,9–3,4 m/s (oder ≤ 2,8 m/s mit PH-Zeichen wie erweitertem RV, abgeflachtem Septum). * **Hohe Wahrscheinlichkeit:** TRV > 3,4 m/s. * **V/Q-Szintigraphie:** Methode der Wahl zum Ausschluss einer CTEPH (mismatched perfusion defects). ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik * **Rechtsherzkatheter (RHC):** Goldstandard zur Diagnosesicherung und Therapiesteuerung. * *Vasoreagibilitätstestung:* Obligat bei IPAH/HPAH/Medikamenten-PAH. Inhalation von NO (10–20 ppm). * *Responder-Kriterien:* Abfall des mPAP ≥ 10 mmHg auf einen absoluten Wert ≤ 40 mmHg bei unverändertem/steigendem Herzzeitvolumen. Nur ca. 5–10 % der Patienten sind "Responder". *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (Update 2024) Die Therapie basiert strikt auf der **Risikostratifizierung**. * **Baseline:** 3-Strata-Modell (Niedriges, Intermediäres, Hohes Sterberisiko). * **Follow-Up:** 4-Strata-Modell (Niedrig, Intermediär-Niedrig, Intermediär-Hoch, Hoch). * **Ziel:** Erreichen des "Grünen Bereichs" (Low Risk Status). Gemäß dem [Chin et al., Eur Respir J 2024](https://erj.ersjournals.com/content/early/2024/08/01/13993003.01325-2024) ist bei Nicht-Erreichen der Therapieziele eine Eskalation bis zur Vierfach-Kombination (inkl. Activin-Signalweg-Hemmung) indiziert. ```mermaid graph TD A["PAH Diagnose Bestätigt (RHC)"] --> B{"Vasoreagibel?"}; B -- "Ja (5–10 %)" --> C["Hochdosis-CCB (Amlodipin/Diltiazem)"]; C --> H; B -- "Nein" --> D["Initiales Risiko (3-Strata-Modell)"]; D -- "Niedrig/Intermediär" --> E["START: Duale orale Kombination (ERA + PDE5i/sGC)"]; D -- "Hohes Risiko" --> E2["START: Triple-Therapie (ERA + PDE5i/sGC + Prostacyclin-Analogon)"]; E --> F{"Reevaluation (3–6 Monate): Ziel (Low Risk) erreicht?"}; E2 --> F; F -- "Ja (Low Risk)" --> H["Weiterführung der Therapie / Monitoring"]; F -- "Nein (Int-High/High)" --> I["Eskalation zur Triple-Therapie"]; I --> G["Zusatz: Prostacyclin-Signalweg (parenteral/oral)"]; G --> J{"Therapieziel erreicht?"}; J -- "Nein" --> K["Add-on: Sotatercept (Activin-Signalweg-Modulator)"]; J -- "Ja" --> H; K --> L{"Stabilität / Therapieziel erreicht?"}; L -- "Nein / Verschlechterung" --> M["Evaluation zur Lungentransplantation"]; L -- "Ja" --> H; ``` ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) #### 3.2.1 Sonderfall: Vasoreagible Patienten (ca. 5–10%) Nur bei positivem Test im RHC. * **Wirkstoff:** Calciumkanalblocker (CCB) in *hoher* Dosierung. * **Option 1:** Amlodipin (bis 20 mg/Tag p.o.). * **Option 2:** Diltiazem (bis 720 mg/Tag p.o., retardiert). * **Dauer:** Dauertherapie, solange Ansprechen anhält (engmaschige Kontrolle). #### 3.2.2 Erstlinientherapie: Nicht-Vasoreagible Patienten (Niedriges/Intermediäres Risiko) Standard ist die **initiale orale Kombinationstherapie** (ERA + PDE5i). Monotherapie ist obsolet (außer bei sehr milden Fällen, sehr alten Patienten oder Kontraindikationen). **Kombinationspartner A (Endothelin-Rezeptor-Antagonist - ERA):** * **Wirkstoff:** **Ambrisentan** * *Dosierung:* 5 mg 1-0-0 p.o., nach 4 Wochen Steigerung auf 10 mg 1-0-0 (bei Verträglichkeit). * *Hinweis:* Weniger Lebertoxizität als Bosentan. * *Alternativ:* **Macitentan** * *Dosierung:* 10 mg 1-0-0 p.o. * *Alternativ:* **Bosentan** * *Dosierung:* 62,5 mg 1-0-1 p.o. für 4 Wochen, dann 125 mg 1-0-1. * *Hinweis:* Monatliche Leberwertkontrollen (Transaminasen) zwingend! **Kombinationspartner B (PDE-5-Inhibitor oder sGC-Stimulator):** * **Wirkstoff:** **Tadalafil** * *Dosierung:* 40 mg 1-0-0 p.o. (fixe Dosis bei PAH). * *Hinweis:* Lange Halbwertszeit, 1x tägliche Gabe verbessert Compliance. * *Alternativ:* **Sildenafil** * *Dosierung:* 20 mg 1-1-1 p.o. (Off-Label Dosiserhöhung oft bis 40–80 mg 1-1-1 in Expertenzentren). * *Alternativ:* **Riociguat** (sGC-Stimulator) * *Indikation:* Anstelle von PDE5i (nicht kombinieren!). * *Dosierung:* Titration beginnend mit 1,0 mg 1-1-1 p.o., Steigerung alle 2 Wochen um 0,5 mg bis Zieldosis 2,5 mg 1-1-1. #### 3.2.3 Eskalation & Hochrisiko-Therapie (Add-on oder Initial bei High Risk) Bei **Intermediär-Hohem** oder **Hohem Risiko** ist eine **Tripel-Therapie** inkl. Prostacyclin-Analoga indiziert. **Parenterale Prostacycline (Goldstandard bei High Risk):** * **Wirkstoff:** **Epoprostenol** * *Applikation:* Kontinuierliche i.v.-Infusion via Hickman-Katheter (Pumpe). * *Dosierung:* Start 2–4 ng/kg/min, individuelle Titration nach Nebenwirkungen (Flush, Kiefernschmerz, Diarrhoe) und Effekt. Typische Zieldosen > 20–40 ng/kg/min. * *Hinweis:* Halbwertszeit 3–5 min! Unterbrechung ist lebensgefährlich (Rebound). * **Wirkstoff:** **Treprostinil** * *Applikation:* s.c. (bevorzugt) oder i.v. via Mikropumpe. * *Dosierung:* Start 1,25 ng/kg/min, langsame Steigerung. **Oraler IP-Rezeptor-Agonist (Eskalation bei Intermediärem Risiko):** * **Wirkstoff:** **Selexipag** * *Indikation:* Tripel-Therapie bei Patienten, die parenteral ablehnen oder nicht stabil sind. * *Dosierung:* Start 200 µg 1-0-1 p.o. * *Titration:* Wöchentliche Steigerung um 200 µg pro Dosis bis zur individuellen Toleranzgrenze (Max. 1600 µg 1-0-1). #### 3.2.4 NEU (2024): Activin-Signalweg-Modulator (Sotatercept) **Wirkmechanismus & Rolle:** Sotatercept ist das erste zugelassene medikamentöse Therapieverfahren, das primär das **vaskuläre Remodeling** (den Umbau der Gefäße) adressiert und nicht nur vasodilatorisch wirkt. Es handelt sich um ein Fusionsprotein (Activin-Rezeptor-Typ-IIA-Fc-Fusionsprotein), das als **Liganden-Trap** fungiert. Es fängt pro-proliferative Liganden (insbesondere Activine und Growth Differentiation Factors, GDFs) ab, die bei PAH aufgrund einer Dysfunktion des Bone Morphogenetic Protein Receptor Type II (BMPR-II) übermäßig Zellproliferation auslösen. Sotatercept stellt somit die Balance zwischen pro-proliferativen und anti-proliferativen Signalwegen wieder her. **Indikation (Add-on):** Indiziert als Ergänzung zur optimierten Basistherapie (Doppel- oder Tripeltherapie) bei erwachsenen PAH-Patienten der WHO-Funktionsklasse (FC) II oder III, die trotz maximaler Standardtherapie ihr Therapieziel nicht erreichen. **Klinische Evidenz (STELLAR-Studie):** [Hoeper et al., N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558) Die Zulassung basiert auf der Phase-III-STELLAR-Studie, die eine signifikante Verbesserung des primären Endpunkts (6-Minuten-Gehstrecke, 6MWD) sowie sekundärer Endpunkte (Reduktion des NT-proBNP-Wertes und Verbesserung des Risikostatus) im Vergleich zu Placebo zeigte. **Dosierung & Überwachung:** **Wirkstoff:** **Sotatercept** **Darreichung:** Subkutane (s.c.) Injektion. **Frequenz:** Alle 3 Wochen (Q3W). **Dosierung:** Start 0,3 mg/kg KG. Bei der zweiten Gabe wird bei guter Verträglichkeit und adäquatem Hb-Wert auf die Zieldosis von 0,7 mg/kg KG eskaliert. **Wichtigste Nebenwirkung & Labor:** Die häufigste klinisch relevante Nebenwirkung ist die **Erythrozytose** (Anstieg des Hämoglobins, Hb). Vor jeder Gabe muss der Hb-Wert geprüft werden. Bei Werten > 16 g/dL bei Frauen bzw. > 17 g/dL bei Männern muss die Dosis reduziert oder die Gabe verzögert werden, um Hyperviskosität zu vermeiden. Thrombozytopenie und Teleangiektasien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. #### 3.2.5 Zukünftige Therapien in der klinischen Entwicklung (2025 Updates) * **CS1 (Cereno Scientific, HDAC-Inhibitor):** Phase-IIb-Studie von der FDA genehmigt (Dez 2025). Oraler Wirkstoff, der auf vaskuläres Remodeling, Fibrose und Entzündungen durch epigenetische Modulation abzielt. Globale Studie (n≈126 PAH-Patienten unter Standardtherapie); erster Patient Q2 2026, Daten Q4 2028. Orphan/Fast-Track-Status [PHA Europe, Dez 2025].[[1]](https://x.com/i/status/2001979897007534588) * **TNX-103 (PH-HFpEF):** Rekrutierung für Phase-3-Studien bei pulmonaler Hypertonie mit erhaltener Ejektionsfraktion (PH-HFpEF) [Pulmonary Hypertension News, Dez 2025].[[4]](https://x.com/i/status/2002051551792078993) * **Weitere Ziele (Präklinisch):** Jagged-2-Signalweg (potenziell progredient in PAH-Modellen) [Pulmonary Hypertension News, Dec 2025](https://pulmonaryhypertensionnews.com/news/potential-therapeutic-target-halt-pah-progression-rat-study/). * **Genetische Assoziationen:** Seltene Varianten in PAH-Genen assoziiert mit schlechterem Verlauf bei SLE-assoziierter PAH [Qian et al., Chest 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41380937/). **Wirkmechanismus & Rolle:** Sotatercept ist das erste zugelassene medikamentöse Therapieverfahren, das primär das **vaskuläre Remodeling** (den Umbau der Gefäße) adressiert und nicht nur vasodilatorisch wirkt. Es handelt sich um ein Fusionsprotein (Activin-Rezeptor-Typ-IIA-Fc-Fusionsprotein), das als **Liganden-Trap** fungiert. Es fängt pro-proliferative Liganden (insbesondere Activine und Growth Differentiation Factors, GDFs) ab, die bei PAH aufgrund einer Dysfunktion des Bone Morphogenetic Protein Receptor Type II (BMPR-II) übermäßig Zellproliferation auslösen. Sotatercept stellt somit die Balance zwischen pro-proliferativen und anti-proliferativen Signalwegen wieder her. **Indikation (Add-on):** Indiziert als Ergänzung zur optimierten Basistherapie (Doppel- oder Tripeltherapie) bei erwachsenen PAH-Patienten der WHO-Funktionsklasse (FC) II oder III, die trotz maximaler Standardtherapie ihr Therapieziel nicht erreichen. **Klinische Evidenz (STELLAR-Studie):** [Hoeper et al., N Engl J Med 2023](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2213558) Die Zulassung basiert auf der Phase-III-STELLAR-Studie, die eine signifikante Verbesserung des primären Endpunkts (6-Minuten-Gehstrecke, 6MWD) sowie sekundärer Endpunkte (Reduktion des NT-proBNP-Wertes und Verbesserung des Risikostatus) im Vergleich zu Placebo zeigte. **Dosierung & Überwachung:** **Wirkstoff:** **Sotatercept** **Darreichung:** Subkutane (s.c.) Injektion. **Frequenz:** Alle 3 Wochen (Q3W). **Dosierung:** Start 0,3 mg/kg KG. Bei der zweiten Gabe wird bei guter Verträglichkeit und adäquatem Hb-Wert auf die Zieldosis von 0,7 mg/kg KG eskaliert. **Wichtigste Nebenwirkung & Labor:** Die häufigste klinisch relevante Nebenwirkung ist die **Erythrozytose** (Anstieg des Hämoglobins, Hb). Vor jeder Gabe muss der Hb-Wert geprüft werden. Bei Werten > 16 g/dL bei Frauen bzw. > 17 g/dL bei Männern muss die Dosis reduziert oder die Gabe verzögert werden, um Hyperviskosität zu vermeiden. Thrombozytopenie und Teleangiektasien sind weitere mögliche Nebenwirkungen. ### 3.3 Supportive Therapie * **Diuretika:** Torasemid/Furosemid bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. Dosis nach Klinik und Nierenfunktion. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg (Ziel SpO2 > 90 %). * **Eisen:** I.v. Substitution bei Eisenmangel (auch ohne Anämie), Ziel-Ferritin > 100 µg/L. * **Antikoagulation:** Bei IPAH/HPAH empfohlen (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKs, wobei Datenlage für NOAKs bei PAH begrenzt ist; meist werden VKAs bevorzugt). Bei assoziierten Formen (z.B. Sklerodermie) keine generelle Empfehlung. * **Management von Komorbiditäten:** Therapie von SLE (bei assoziierter PAH) und Behandlung von Schlafapnoe sind essenziell (Hinweis auf SLE-assoziierte PAH-Genetik: [Qian et al., Chest 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41380937/)). * **Diuretika:** Torasemid/Furosemid bei Rechtsherzinsuffizienz/Ödemen. Dosis nach Klinik und Nierenfunktion. * **Sauerstoff:** Langzeit-Sauerstofftherapie (LTOT) bei pO2 < 60 mmHg (Ziel SpO2 > 90 %). * **Eisen:** I.v. Substitution bei Eisenmangel (auch ohne Anämie), Ziel-Ferritin > 100 µg/L. * **Antikoagulation:** Bei IPAH/HPAH empfohlen (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAKs, wobei Datenlage für NOAKs bei PAH begrenzt ist; meist werden VKAs bevorzugt). Bei assoziierten Formen (z.B. Sklerodermie) keine generelle Empfehlung. *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Diagnosestellung:** Initiale RHC und Einleitung komplexer Therapien. * **Instabilität:** Synkopen, Zunahme der Rechtsherzinsuffizienz (Ödeme, Aszites), Ruhetachykardie. * **Therapieeinleitung:** Start von parenteralen Prostacyclin-Therapien (Epoprostenol/Treprostinil) oder Riociguat-Titration (bedingt, oft ambulant möglich). * **Intensivstation (ICU):** Bei kardiogenem Schock, Notwendigkeit von Katecholaminen (Dobutamin/Noradrenalin) oder High-Flow-O2/Beatmung. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Die Risikostratifizierung (4-Strata) muss bei **jedem** Besuch (alle 3–6 Monate) neu bewertet werden. **Parameter (Auswahl "French Non-Invasive" Ansatz):** 1. **WHO Funktionsklasse:** Ziel I oder II. 1. **6-Minuten-Gehstrecke (6MWD):** Ziel > 440 m (Low Risk). [ESC/ERS Guidelines 2022](https://academic.oup.com/eurheartj/article/43/38/3618/6673929) 1. **NT-proBNP:** Ziel < 300 ng/L (Low Risk). **Imaging/Invasiv:** * Echokardiographie (alle 6–12 Monate oder bei Verschlechterung): TAPSE, RV-Fläche. * RHC (3–6 Monate nach Therapieänderung): Zur Bestätigung des Therapieerfolgs (CI > 2,5–3,0 l/min/m², SvO2 > 65 %). ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge * **Entlassung:** Klinisch stabil, keine Ödeme (Trockengewicht), stabile Vitalparameter unter oraler Medikation > 24–48h. * **Nachsorge:** Anbindung an **PH-Expertenzentrum** zwingend. Intervall 3–6 Monate. *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf Ohne moderne Therapie liegt das Überleben bei IPAH bei ca. 2,8 Jahren. Unter moderner Kombinationstherapie und Risikomanagement sind 5-Jahres-Überlebensraten von > 70–80 % erreichbar, jedoch ist die Erkrankung chronisch progredient und nicht heilbar (außer durch Lungentransplantation). ### 5.2 Häufige Komplikationen * **Rechtsherzversagen:** Häufigste Todesursache. * **Arrhythmien:** Vorhofflimmern/-flattern (schlecht toleriert, sofortige Kardioversion anstreben). * **Hämoptysen:** Bei hohem Druck, potenziell lebensbedrohlich. * **Katheterinfektionen:** Bei i.v. Prostacyclin-Therapie (Sepsisgefahr). 29:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"children":[["$","p",null,{"className":"text-sm uppercase tracking-wide text-muted-foreground","children":"Therapie"}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl sm:text-4xl font-semibold leading-tight break-words hyphens-auto","children":"Behandlungsalgorithmus Pulmonal Arterielle Hypertonie"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-2 text-sm text-muted-foreground","children":["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-3 sm:flex-row sm:items-end sm:justify-between","children":[["$","span",null,{"children":["Kategorie: ","Pneumologie"]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"a40b88b0-e5f9-45cb-ab22-74bf3a6191d8","title":"Behandlungsalgorithmus Pulmonal Arterielle Hypertonie","slug":"behandlungsalgortihmus-pulmonal-arterielle-hypertonie","content":"$35","current_version":6,"category":"pneumologie","format":"therapy","updated_at":"2026-07-30T09:16:02.484952+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":null,"workspace_id":null,"created_by":null,"categories":"$28:props:children:1:props:children:props:children:1:props:children:props:article:categories","exportContent":"$36","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}]}]]}]