32:I[42216,["/_next/static/immutable/chunks/0a6cla3faq1p4.js","/_next/static/immutable/chunks/3zvthh08dta0f.js","/_next/static/immutable/chunks/1451mcpb7qksu.js","/_next/static/immutable/chunks/2wbs8rovare1j.js","/_next/static/immutable/chunks/3fp4j6nfxnltv.js","/_next/static/immutable/chunks/3a8z41-xnnkgm.js","/_next/static/immutable/chunks/1jen65y40balo.js","/_next/static/immutable/chunks/0p3rgmh_w0tad.js","/_next/static/immutable/chunks/3od6p-_eknx26.js","/_next/static/immutable/chunks/2_kdmfq144s9b.js","/_next/static/immutable/chunks/3a9uslpmyop49.js","/_next/static/immutable/chunks/1jlo4leaq8rv_.js","/_next/static/immutable/chunks/2_tbddy0vabnq.js","/_next/static/immutable/chunks/38_xgg55jfvhy.js","/_next/static/immutable/chunks/1zh_635ooe-kk.js","/_next/static/immutable/chunks/3gnu7g2ipf7uf.js","/_next/static/immutable/chunks/3430s40haidp6.js","/_next/static/immutable/chunks/1tt4zww0qo-4a.js","/_next/static/immutable/chunks/1cvkopqbv9b38.js","/_next/static/immutable/chunks/22yzvwsee9331.js","/_next/static/immutable/chunks/0iao5a4k34r3f.js","/_next/static/immutable/chunks/3jnk9p-ibf0wk.js","/_next/static/immutable/chunks/41a4_6ehzo7_e.js","/_next/static/immutable/chunks/1aeaxcu5pex2u.js","/_next/static/immutable/chunks/09z4z5o6ojxl2.js"],"PrintArticleButton"] 33:T529d, ![Infografik Hypertrophe Kardiomyopathie](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/9d1c2f2b-8a41-4ce6-b4dc-4ffd6965c6f3.jpg) ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist definiert durch eine Verdickung (Hypertrophie) der linksventrikulären Wand, die nicht allein durch abnorme Belastungsbedingungen (wie arterielle Hypertonie oder Aortenklappenstenose) erklärt werden kann. Klinisch wird eine Wanddicke von **$\ge$ 15 mm** in mindestens einem myokardialen Segment in bildgebenden Verfahren als diagnostisch angesehen. Bei positiver Familienanamnese oder genetischem Nachweis genügt oft ein Grenzwert von **$\ge$ 13 mm**. ![testing](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/63495d88-30dc-4e96-adfd-050485cda98e.jpg) **Klassifikation nach Hämodynamik:** * **Obstruktive HCM (HOCM):** Vorliegen einer linksventrikulären Ausflusstraktobstruktion (LVOTO) mit einem Gradienten von $\ge$ 30 mmHg in Ruhe oder unter Provokation. * **Nicht-obstruktive HCM (HNCM):** Kein relevanter Gradient (< 30 mmHg) in Ruhe und unter Provokation. ### 1.2 Epidemiologie Die HCM ist die häufigste genetische Herzerkrankung. * **Prävalenz:** ca. 1:500 in der Allgemeinbevölkerung (unter Einbeziehung genetischer Daten bis zu 1:200). * **Vererbung:** Meist autosomal-dominant mit variabler Penetranz und Expression. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie * **Genetik:** In ca. 40–60 % der Fälle lassen sich Mutationen in Sarkomer-Proteinen nachweisen (v. a. *MYH7* und *MYBPC3*). * **Pathomechanismus:** * **LV-Obstruktion:** Verursacht durch septale Hypertrophie und eine systolische Anteriorbewegung (SAM-Phänomen) des Mitralklappensegels. Dies führt zu erhöhtem intraventrikulären Druck und verlängerter Relaxation. * **Diastolische Dysfunktion:** Myokardfibrose und Hypertrophie erhöhen die Steifigkeit, was zu Füllungsproblemen führt. * **Ischämie:** "Supply-Demand-Mismatch" durch Muskelmasse und "Small Vessel Disease". *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Belastungsdyspnoe (häufigstes Symptom, ca. 90%), Angina pectoris, Palpitationen, Präsynkopen/Schwindel. * **Wichtige anamnestische Fragen:** * Plötzlicher Herztod (SCD) in der Familie (< 40. Lebensjahr)? * Symptome in Ruhe oder nur unter Belastung? * Abhängigkeit von Mahlzeiten (postprandiale Verschlechterung durch Splanchicus-Vasodilatation bei HOCM)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Unklare Synkopen (besonders unter Belastung), rezidivierende nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien (nsVT). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** * **Systolikum:** Raues Crescendo-Decrescendo-Geräusch, Punctum maximum meist Erb-Punkt oder links parasternal, strahlt *nicht* in die Carotiden aus (DD Aortenstenose). * **Dynamische Auskultation (Pathognomonisch für HOCM):** * **Valsalva-Manöver (Pressen) / Aufstehen:** Vorlast sinkt $\rightarrow$ LV-Kavität wird kleiner $\rightarrow$ Obstruktion nimmt zu $\rightarrow$ **Geräusch wird lauter**. * **Handgrip / Hocke:** Nachlast/Vorlast steigt $\rightarrow$ LV-Kavität wird größer $\rightarrow$ Obstruktion nimmt ab $\rightarrow$ **Geräusch wird leiser**. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Ambulanz):** * **12-Kanal-EKG:** Bei >90% der Patienten pathologisch (Repolarisationsstörungen, pathologisches Q, LV-Hypertrophie-Zeichen). Ein völlig normales EKG macht eine HCM unwahrscheinlich (aber schließt sie nicht aus). * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** First-Line Bildgebung zur Diagnose und Messung der Wanddicke sowie des LVOT-Gradienten (Ruhe + Valsalva-Manöver). 1. **Bestätigungsdiagnostik & Risikostratifizierung:** * **Kardio-MRT (CMR):** Goldstandard zur Beurteilung der Morphologie (z.B. apikale Aneurysmen), genaue Wanddickenmessung und Nachweis von Myokardfibrose (Late Gadolinium Enhancement - LGE) als Risikofaktor für SCD. Indiziert bei allen Patienten gemäß [2024 AHA/ACC Guideline](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250), [2023 ESC Guidelines](https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608) und neuer [2025 EACVI Multimodality Imaging Consensus](https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/doi/10.1093/ehjci/jeae290/791XXXX) (bes. für Pädiatrie, LGE, T1-Mapping bei Phenocopies). * **Langzeit-EKG (24–48h):** Detektion von Vorhofflimmern und nsVTs (Risikofaktor SCD). 1. **Erweiterte Diagnostik:** * **Genetische Testung:** Empfohlen für Indexpatienten zur Kaskadentestung von Angehörigen (Klasse I). * **Belastungs-Echokardiographie:** Zwingend indiziert bei symptomatischen Patienten, die in Ruhe/Valsalva keinen Gradienten $\ge$ 50 mmHg zeigen, um eine latente Obstruktion zu demaskieren. * **Typische Symptome:** Belastungsdyspnoe (häufigstes Symptom, ca. 90%), Angina pectoris, Palpitationen, Präsynkopen/Schwindel. * **Wichtige anamnestische Fragen:** * Plötzlicher Herztod (SCD) in der Familie (< 40. Lebensjahr)? * Symptome in Ruhe oder nur unter Belastung? * Abhängigkeit von Mahlzeiten (postprandiale Verschlechterung durch Splanchicus-Vasodilatation bei HOCM)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Unklare Synkopen (besonders unter Belastung), rezidivierende nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien (nsVT). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** * **Systolikum:** Raues Crescendo-Decrescendo-Geräusch, Punctum maximum meist Erb-Punkt oder links parasternal, strahlt *nicht* in die Carotiden aus (DD Aortenstenose). * **Dynamische Auskultation (Pathognomonisch für HOCM):** * **Valsalva-Manöver (Pressen) / Aufstehen:** Vorlast sinkt $\rightarrow$ LV-Kavität wird kleiner $\rightarrow$ Obstruktion nimmt zu $\rightarrow$ **Geräusch wird lauter**. * **Handgrip / Hocke:** Nachlast/Vorlast steigt $\rightarrow$ LV-Kavität wird größer $\rightarrow$ Obstruktion nimmt ab $\rightarrow$ **Geräusch wird leiser**. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Ambulanz):** * **12-Kanal-EKG:** Bei >90% der Patienten pathologisch (Repolarisationsstörungen, pathologisches Q, LV-Hypertrophie-Zeichen). Ein völlig normales EKG macht eine HCM unwahrscheinlich (aber schließt sie nicht aus). * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** First-Line Bildgebung zur Diagnose und Messung der Wanddicke sowie des LVOT-Gradienten (Ruhe + Valsalva-Manöver). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Nierenretentionswerte (Wichtig vor LGE-MRT), Elektrolyte, TSH. * **Spezial-Labor:** * **NT-proBNP:** Erhöhte Werte korrelieren mit diastolischer Dysfunktion und Prognose. * **High-sensitivity Troponin T/I:** Oft chronisch leicht erhöht, Zeichen für myokardialen Umbau/Ischämie. ### 2.5 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Differenzialdiagnosen:** * **Hypertensive Herzkrankheit:** Regression der Hypertrophie unter RR-Einstellung (bei HCM nicht). * **Aortenklappenstenose:** Systolikum strahlt in Carotiden aus, wird leiser bei Valsalva. * **Sportlerherz:** Physiologische Hypertrophie (selten >13-15mm), normale diastolische Funktion, Rückbildung nach Trainingspause (Deconditioning). * **Speicherkrankheiten:** M. Fabry (Low-Voltage im EKG trotz Hypertrophie), Amyloidose. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (Fokus: Obstruktive HCM / HOCM) Das Management richtet sich primär nach Symptomen (NYHA-Klasse) und dem Vorliegen einer Obstruktion (LVOT-Gradient $\ge$ 50 mmHg). Asymptomatische Patienten benötigen meist keine medikamentöse Therapie, aber regelmäßige Überwachung. **Ziel:** Reduktion des LVOT-Gradienten, Verbesserung der diastolischen Füllung, Prävention des plötzlichen Herztodes (SCD). ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) Die Therapie folgt einem Stufenschema. Dosen müssen individuell titriert werden. #### 3.2.1 Erstlinientherapie (Symptomatische oHCM) Ziel ist die Negativierung der Inotropie und Senkung der Herzfrequenz (Verlängerung der Diastole). *Nicht-vasodilatierende* Betablocker sind Mittel der ersten Wahl (Klasse I). * **Wirkstoff:** **Bisoprolol** * **Dosierung:** Start 1,25–2,5 mg; Ziel oft 5–10 mg. * **Frequenz:** 1-0-0 (morgens). * **Ziel:** Ruhe-Herzfrequenz ca. 60/min. * **Wirkstoff:** **Metoprololsuccinat** (Retard) * **Dosierung:** Start 23,75–47,5 mg; Ziel bis zu 190 mg (individuell). * **Frequenz:** 1-0-0. *Alternative bei Betablocker-Unverträglichkeit (Klasse I):* * **Wirkstoff:** **Verapamil** (Nicht-Dihydropyridin Calciumantagonist) * **Dosierung:** Start 120 mg (retard); Zieldosis 240–480 mg. * **Frequenz:** 1-0-0 oder 1-0-1 (je nach Retardierung). * **Wichtige Hinweise:** **Kontraindiziert** bei Ruhe-Gradienten > 80-100 mmHg oder schwerer Herzinsuffizienz (Gefahr des Lungenödems durch Vasodilatation/negative Inotropie). **Keine Kombination** mit Betablockern (AV-Block-Gefahr). #### 3.2.2 Zweitlinientherapie (Persistierende Symptome + LVOTO $\ge$ 50 mmHg) ### 3.2.2 Zweitlinientherapie (Persistierende Symptome + LVOTO $\ge$ 50 mmHg) Wenn unter Monotherapie (BB oder Verapamil) weiterhin Symptome (NYHA II-III) bestehen. * **Wirkstoff:** **Mavacamten** (Klasse I in [2024 AHA/ACC](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250), Klasse IIa in [2023 ESC/DGK](https://leitlinien.dgk.org/files/33_2023_pocket_leitlinien_kardiomyopathien.pdf)) * *Wirkmechanismus:* Reversibler Inhibitor des kardialen Myosins, reduziert die Bildung von Aktin-Myosin-Querbrücken (wirkt kausal gegen Hyperkontraktilität). * **Indikation:** Symptomatische oHCM (NYHA II–III) unter Basistherapie. * **Dosierung:** **Startdosis 5 mg** p.o. * **Frequenz:** 1-0-0. * **Dauer:** Dauertherapie. * **Monitoring (Kritisch):** * Vor Start: LVEF muss $\ge$ 55 % sein (laut FDA/EMA). * Kontrollen: LVEF und LVOT-Gradient in Woche 4, 8, 12, dann alle 12 Wochen. * Abbruch: Wenn LVEF < 50 % fällt $\rightarrow$ Therapie pausieren. * **Interaktionen:** Mavacamten wird über CYP2C19 und CYP3A4 metabolisiert. Vorsicht bei Interaktionen (z.B. Omeprazol, Clarithromycin). * **Zweitlinien-Option: Aficamten** (Klasse I analog Mavacamten) * *Wirkmechanismus:* Reversibler Inhibitor des kardialen Myosins (ähnlich Mavacamten), reduziert Aktin-Myosin-Querbrückenbildung. * **Indikation:** Symptomatische oHCM (NYHA II–III) unter Basistherapie; verbessert funktionelle Kapazität (pVO2) und Symptome (MAPLE-/SEQUOIA-HCM Trials [JACC 2025](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.10.057)). * **Dosierung:** Individuelle Startdosis (täglich p.o.; genaue Dosis per REMS-Programm). * **Monitoring:** Ähnlich Mavacamten (LVEF $\ge$ 55 % vor Start, regelmäßige Echo-Kontrollen). * **Hinweis:** Zweiter Myosin-Inhibitor nach Mavacamten; potenziell günstigeres Profil (schnellere Titration). * **Alternative (wenn Myosin-Inhibitoren kontraindiziert/nicht verfügbar):** **Disopyramid** * **Klasse:** Ia Antiarrhythmikum (stark negativ inotrop). * **Dosierung:** 300–600 mg pro Tag (retard). * **Kombination:** Wird meist *zusätzlich* zum Betablocker gegeben. * **Wichtige Hinweise:** QTc-Zeit beachten! Anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Harnverhalt – Vorsicht bei Prostatahyperplasie). #### 3.2.3 Supportive Therapie & SCD-Prävention * **Vorhofflimmern:** Antikoagulation (DOAK, z.B. Apixaban 5 mg 1-0-1) ist bei HCM und Vorhofflimmern **unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score** indiziert (Klasse I), da hohes Schlaganfallrisiko. * **Herzinsuffizienz (Non-obstruktiv / Burn-out):** Standardtherapie (ACE-Hemmer/ARNI, MRA, SGLT2i) – *Achtung:* Bei HOCM sind Vasodilatatoren (ACE, AT1) und Diuretika vorsichtig zu nutzen bzw. oft kontraindiziert, da sie den Gradienten verschlechtern! ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren Septumreduktionstherapie (SRT) ist indiziert bei medikamentös refraktären Symptomen (NYHA III-IV) und LVOT-Gradient $\ge$ 50 mmHg. * **Chirurgische Myektomie (Morrow-Prozedur):** * *Methode:* Operative Resektion von Myokardgewebe am basalen Septum. * *Indikation:* Goldstandard (Klasse I), besonders bei jüngeren Patienten und Begleitpathologien (z.B. Mitralklappenrekonstruktion notwendig). Niedrigste Rezidivrate. * **Alkohol-Septum-Ablation (PTSMA):** * *Methode:* Injektion von Alkohol in einen Septalast der RIVA (LAD) zur Induktion eines lokalisierten Infarkts. * *Indikation:* Alternative zur OP bei hohem OP-Risiko oder Patientenwunsch (Klasse I/IIa). Risiko für AV-Block III (Schrittmacherbedarf ca. 10%). * **ICD-Implantation:** * Zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes (SCD). * Entscheidung basiert auf **HCM Risk-SCD Calculator** (ESC). * *Hohes Risiko (>6% in 5 Jahren):* ICD empfohlen (Klasse IIa). * *Intermediäres Risiko (4-6%):* ICD erwägen (Klasse IIb). * *Sekundärprophylaxe:* Nach Herzstillstand/VT (Klasse I). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Intensivstation / Überwachung:** * Nach Reanimation oder bei anhaltender VT. * Akute hämodynamische Instabilität durch massiven Gradienten (Hypotonie, Lungenödem). * **Normalstation:** * Synkope zur Abklärung. * Erstmanifestation mit schwerer Symptomatik (NYHA III/IV) zur schnellen Aufdosierung (z.B. Beta-Blocker unter Monitor). * Einleitung einer Mavacamten-Therapie erfolgt in der Regel *ambulant* unter strengem Echo-Monitoring, kann aber bei komplexen Fällen stationär initiiert werden. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Ein Patient mit HCM sollte an ein spezialisiertes Zentrum angebunden sein. | Parameter | Frequenz (Stabil) | Frequenz (unter Mavacamten/Aficamten-Titration) | Relevanz | | ------------------- | ----------------- | ----------------------------------------------- | ------------------------------------ | | **Klinik/Anamnese** | Alle 6–12 Monate | Vor jeder Dosisanpassung | NYHA-Status, Synkopen? | | **EKG** | Alle 12 Monate | Nach Bedarf | QRS-Breite, QTc, Repolarisation | | **TTE (Echo)** | Alle 12–24 Monate | Woche 4, 8, 12, dann alle 12 Wo. | **LVEF** (Stopp <50%), LVOT-Gradient | | **Langzeit-EKG** | Alle 12–24 Monate | Bei Palpitationen | Suche nach Vorhofflimmern/nsVT | | **SCD-Risk-Score** | Alle 1–2 Jahre | - | Re-Evaluation der ICD-Indikation | ### 4.3 Lebensstil & Nachsorge * **Sport:** Moderate körperliche Aktivität ("recreational sports") ist laut [2023 ESC Guidelines](https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608) und [2024 AHA/ACC](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250) empfohlen (Klasse I). Kompetitiver Leistungssport ist bei den meisten HCM-Patienten kontraindiziert (Klasse III), kann aber in ausgewählten Low-Risk-Fällen nach Expertenberatung erwogen werden (Klasse IIb). * **Dehydratation:** Vermeiden! (Verschlechtert Obstruktion). * **Infektprophylaxe:** Endokarditis-Prophylaxe nur bei Risikokonstellation (z.B. nach Klappenersatz), nicht generell für HCM allein. *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Die Prognose der HCM hat sich deutlich verbessert. Die jährliche Mortalität liegt in modernen Kohorten bei < 1 % und ist damit vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung, sofern das SCD-Risiko korrekt stratifiziert wird. Neuere Daten aus ODYSSEY-HCM bestätigen Biomarker-Reduktion durch Mavacamten in nHCM [JACC Dec 2025](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.08.017). Die Mehrheit der Patienten hat eine normale Lebenserwartung. ### 5.2 Häufige Komplikationen 1. **Plötzlicher Herztod (SCD):** Haupttodesursache bei jungen Patienten. Ursache meist ventrikuläre Tachyarrhythmien. 1. **Herzinsuffizienz:** * Durch Obstruktion (häufig). * "Burn-out" Phase (selten, ca. 5-10%): Verlust der Pumpfunktion (LVEF < 50%), Dilatation des Ventrikels. 1. **Vorhofflimmern:** Tritt bei ca. 20–25 % der Patienten im Verlauf auf. Führt oft zu massiver symptomatischer Verschlechterung (Verlust des "Atrial Kick" bei steifem Ventrikel) und hohem embolischen Risiko. 1. **Schlaganfall:** Folge von (oft unbemerktem) Vorhofflimmern. 34:T529d, ![Infografik Hypertrophe Kardiomyopathie](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/9d1c2f2b-8a41-4ce6-b4dc-4ffd6965c6f3.jpg) ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist definiert durch eine Verdickung (Hypertrophie) der linksventrikulären Wand, die nicht allein durch abnorme Belastungsbedingungen (wie arterielle Hypertonie oder Aortenklappenstenose) erklärt werden kann. Klinisch wird eine Wanddicke von **$\ge$ 15 mm** in mindestens einem myokardialen Segment in bildgebenden Verfahren als diagnostisch angesehen. Bei positiver Familienanamnese oder genetischem Nachweis genügt oft ein Grenzwert von **$\ge$ 13 mm**. ![testing](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/63495d88-30dc-4e96-adfd-050485cda98e.jpg) **Klassifikation nach Hämodynamik:** * **Obstruktive HCM (HOCM):** Vorliegen einer linksventrikulären Ausflusstraktobstruktion (LVOTO) mit einem Gradienten von $\ge$ 30 mmHg in Ruhe oder unter Provokation. * **Nicht-obstruktive HCM (HNCM):** Kein relevanter Gradient (< 30 mmHg) in Ruhe und unter Provokation. ### 1.2 Epidemiologie Die HCM ist die häufigste genetische Herzerkrankung. * **Prävalenz:** ca. 1:500 in der Allgemeinbevölkerung (unter Einbeziehung genetischer Daten bis zu 1:200). * **Vererbung:** Meist autosomal-dominant mit variabler Penetranz und Expression. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie * **Genetik:** In ca. 40–60 % der Fälle lassen sich Mutationen in Sarkomer-Proteinen nachweisen (v. a. *MYH7* und *MYBPC3*). * **Pathomechanismus:** * **LV-Obstruktion:** Verursacht durch septale Hypertrophie und eine systolische Anteriorbewegung (SAM-Phänomen) des Mitralklappensegels. Dies führt zu erhöhtem intraventrikulären Druck und verlängerter Relaxation. * **Diastolische Dysfunktion:** Myokardfibrose und Hypertrophie erhöhen die Steifigkeit, was zu Füllungsproblemen führt. * **Ischämie:** "Supply-Demand-Mismatch" durch Muskelmasse und "Small Vessel Disease". *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Belastungsdyspnoe (häufigstes Symptom, ca. 90%), Angina pectoris, Palpitationen, Präsynkopen/Schwindel. * **Wichtige anamnestische Fragen:** * Plötzlicher Herztod (SCD) in der Familie (< 40. Lebensjahr)? * Symptome in Ruhe oder nur unter Belastung? * Abhängigkeit von Mahlzeiten (postprandiale Verschlechterung durch Splanchicus-Vasodilatation bei HOCM)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Unklare Synkopen (besonders unter Belastung), rezidivierende nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien (nsVT). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** * **Systolikum:** Raues Crescendo-Decrescendo-Geräusch, Punctum maximum meist Erb-Punkt oder links parasternal, strahlt *nicht* in die Carotiden aus (DD Aortenstenose). * **Dynamische Auskultation (Pathognomonisch für HOCM):** * **Valsalva-Manöver (Pressen) / Aufstehen:** Vorlast sinkt $\rightarrow$ LV-Kavität wird kleiner $\rightarrow$ Obstruktion nimmt zu $\rightarrow$ **Geräusch wird lauter**. * **Handgrip / Hocke:** Nachlast/Vorlast steigt $\rightarrow$ LV-Kavität wird größer $\rightarrow$ Obstruktion nimmt ab $\rightarrow$ **Geräusch wird leiser**. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Ambulanz):** * **12-Kanal-EKG:** Bei >90% der Patienten pathologisch (Repolarisationsstörungen, pathologisches Q, LV-Hypertrophie-Zeichen). Ein völlig normales EKG macht eine HCM unwahrscheinlich (aber schließt sie nicht aus). * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** First-Line Bildgebung zur Diagnose und Messung der Wanddicke sowie des LVOT-Gradienten (Ruhe + Valsalva-Manöver). 1. **Bestätigungsdiagnostik & Risikostratifizierung:** * **Kardio-MRT (CMR):** Goldstandard zur Beurteilung der Morphologie (z.B. apikale Aneurysmen), genaue Wanddickenmessung und Nachweis von Myokardfibrose (Late Gadolinium Enhancement - LGE) als Risikofaktor für SCD. Indiziert bei allen Patienten gemäß [2024 AHA/ACC Guideline](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250), [2023 ESC Guidelines](https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608) und neuer [2025 EACVI Multimodality Imaging Consensus](https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/doi/10.1093/ehjci/jeae290/791XXXX) (bes. für Pädiatrie, LGE, T1-Mapping bei Phenocopies). * **Langzeit-EKG (24–48h):** Detektion von Vorhofflimmern und nsVTs (Risikofaktor SCD). 1. **Erweiterte Diagnostik:** * **Genetische Testung:** Empfohlen für Indexpatienten zur Kaskadentestung von Angehörigen (Klasse I). * **Belastungs-Echokardiographie:** Zwingend indiziert bei symptomatischen Patienten, die in Ruhe/Valsalva keinen Gradienten $\ge$ 50 mmHg zeigen, um eine latente Obstruktion zu demaskieren. * **Typische Symptome:** Belastungsdyspnoe (häufigstes Symptom, ca. 90%), Angina pectoris, Palpitationen, Präsynkopen/Schwindel. * **Wichtige anamnestische Fragen:** * Plötzlicher Herztod (SCD) in der Familie (< 40. Lebensjahr)? * Symptome in Ruhe oder nur unter Belastung? * Abhängigkeit von Mahlzeiten (postprandiale Verschlechterung durch Splanchicus-Vasodilatation bei HOCM)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Unklare Synkopen (besonders unter Belastung), rezidivierende nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien (nsVT). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** * **Systolikum:** Raues Crescendo-Decrescendo-Geräusch, Punctum maximum meist Erb-Punkt oder links parasternal, strahlt *nicht* in die Carotiden aus (DD Aortenstenose). * **Dynamische Auskultation (Pathognomonisch für HOCM):** * **Valsalva-Manöver (Pressen) / Aufstehen:** Vorlast sinkt $\rightarrow$ LV-Kavität wird kleiner $\rightarrow$ Obstruktion nimmt zu $\rightarrow$ **Geräusch wird lauter**. * **Handgrip / Hocke:** Nachlast/Vorlast steigt $\rightarrow$ LV-Kavität wird größer $\rightarrow$ Obstruktion nimmt ab $\rightarrow$ **Geräusch wird leiser**. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Ambulanz):** * **12-Kanal-EKG:** Bei >90% der Patienten pathologisch (Repolarisationsstörungen, pathologisches Q, LV-Hypertrophie-Zeichen). Ein völlig normales EKG macht eine HCM unwahrscheinlich (aber schließt sie nicht aus). * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** First-Line Bildgebung zur Diagnose und Messung der Wanddicke sowie des LVOT-Gradienten (Ruhe + Valsalva-Manöver). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Nierenretentionswerte (Wichtig vor LGE-MRT), Elektrolyte, TSH. * **Spezial-Labor:** * **NT-proBNP:** Erhöhte Werte korrelieren mit diastolischer Dysfunktion und Prognose. * **High-sensitivity Troponin T/I:** Oft chronisch leicht erhöht, Zeichen für myokardialen Umbau/Ischämie. ### 2.5 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Differenzialdiagnosen:** * **Hypertensive Herzkrankheit:** Regression der Hypertrophie unter RR-Einstellung (bei HCM nicht). * **Aortenklappenstenose:** Systolikum strahlt in Carotiden aus, wird leiser bei Valsalva. * **Sportlerherz:** Physiologische Hypertrophie (selten >13-15mm), normale diastolische Funktion, Rückbildung nach Trainingspause (Deconditioning). * **Speicherkrankheiten:** M. Fabry (Low-Voltage im EKG trotz Hypertrophie), Amyloidose. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (Fokus: Obstruktive HCM / HOCM) Das Management richtet sich primär nach Symptomen (NYHA-Klasse) und dem Vorliegen einer Obstruktion (LVOT-Gradient $\ge$ 50 mmHg). Asymptomatische Patienten benötigen meist keine medikamentöse Therapie, aber regelmäßige Überwachung. **Ziel:** Reduktion des LVOT-Gradienten, Verbesserung der diastolischen Füllung, Prävention des plötzlichen Herztodes (SCD). ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) Die Therapie folgt einem Stufenschema. Dosen müssen individuell titriert werden. #### 3.2.1 Erstlinientherapie (Symptomatische oHCM) Ziel ist die Negativierung der Inotropie und Senkung der Herzfrequenz (Verlängerung der Diastole). *Nicht-vasodilatierende* Betablocker sind Mittel der ersten Wahl (Klasse I). * **Wirkstoff:** **Bisoprolol** * **Dosierung:** Start 1,25–2,5 mg; Ziel oft 5–10 mg. * **Frequenz:** 1-0-0 (morgens). * **Ziel:** Ruhe-Herzfrequenz ca. 60/min. * **Wirkstoff:** **Metoprololsuccinat** (Retard) * **Dosierung:** Start 23,75–47,5 mg; Ziel bis zu 190 mg (individuell). * **Frequenz:** 1-0-0. *Alternative bei Betablocker-Unverträglichkeit (Klasse I):* * **Wirkstoff:** **Verapamil** (Nicht-Dihydropyridin Calciumantagonist) * **Dosierung:** Start 120 mg (retard); Zieldosis 240–480 mg. * **Frequenz:** 1-0-0 oder 1-0-1 (je nach Retardierung). * **Wichtige Hinweise:** **Kontraindiziert** bei Ruhe-Gradienten > 80-100 mmHg oder schwerer Herzinsuffizienz (Gefahr des Lungenödems durch Vasodilatation/negative Inotropie). **Keine Kombination** mit Betablockern (AV-Block-Gefahr). #### 3.2.2 Zweitlinientherapie (Persistierende Symptome + LVOTO $\ge$ 50 mmHg) ### 3.2.2 Zweitlinientherapie (Persistierende Symptome + LVOTO $\ge$ 50 mmHg) Wenn unter Monotherapie (BB oder Verapamil) weiterhin Symptome (NYHA II-III) bestehen. * **Wirkstoff:** **Mavacamten** (Klasse I in [2024 AHA/ACC](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250), Klasse IIa in [2023 ESC/DGK](https://leitlinien.dgk.org/files/33_2023_pocket_leitlinien_kardiomyopathien.pdf)) * *Wirkmechanismus:* Reversibler Inhibitor des kardialen Myosins, reduziert die Bildung von Aktin-Myosin-Querbrücken (wirkt kausal gegen Hyperkontraktilität). * **Indikation:** Symptomatische oHCM (NYHA II–III) unter Basistherapie. * **Dosierung:** **Startdosis 5 mg** p.o. * **Frequenz:** 1-0-0. * **Dauer:** Dauertherapie. * **Monitoring (Kritisch):** * Vor Start: LVEF muss $\ge$ 55 % sein (laut FDA/EMA). * Kontrollen: LVEF und LVOT-Gradient in Woche 4, 8, 12, dann alle 12 Wochen. * Abbruch: Wenn LVEF < 50 % fällt $\rightarrow$ Therapie pausieren. * **Interaktionen:** Mavacamten wird über CYP2C19 und CYP3A4 metabolisiert. Vorsicht bei Interaktionen (z.B. Omeprazol, Clarithromycin). * **Zweitlinien-Option: Aficamten** (Klasse I analog Mavacamten) * *Wirkmechanismus:* Reversibler Inhibitor des kardialen Myosins (ähnlich Mavacamten), reduziert Aktin-Myosin-Querbrückenbildung. * **Indikation:** Symptomatische oHCM (NYHA II–III) unter Basistherapie; verbessert funktionelle Kapazität (pVO2) und Symptome (MAPLE-/SEQUOIA-HCM Trials [JACC 2025](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.10.057)). * **Dosierung:** Individuelle Startdosis (täglich p.o.; genaue Dosis per REMS-Programm). * **Monitoring:** Ähnlich Mavacamten (LVEF $\ge$ 55 % vor Start, regelmäßige Echo-Kontrollen). * **Hinweis:** Zweiter Myosin-Inhibitor nach Mavacamten; potenziell günstigeres Profil (schnellere Titration). * **Alternative (wenn Myosin-Inhibitoren kontraindiziert/nicht verfügbar):** **Disopyramid** * **Klasse:** Ia Antiarrhythmikum (stark negativ inotrop). * **Dosierung:** 300–600 mg pro Tag (retard). * **Kombination:** Wird meist *zusätzlich* zum Betablocker gegeben. * **Wichtige Hinweise:** QTc-Zeit beachten! Anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Harnverhalt – Vorsicht bei Prostatahyperplasie). #### 3.2.3 Supportive Therapie & SCD-Prävention * **Vorhofflimmern:** Antikoagulation (DOAK, z.B. Apixaban 5 mg 1-0-1) ist bei HCM und Vorhofflimmern **unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score** indiziert (Klasse I), da hohes Schlaganfallrisiko. * **Herzinsuffizienz (Non-obstruktiv / Burn-out):** Standardtherapie (ACE-Hemmer/ARNI, MRA, SGLT2i) – *Achtung:* Bei HOCM sind Vasodilatatoren (ACE, AT1) und Diuretika vorsichtig zu nutzen bzw. oft kontraindiziert, da sie den Gradienten verschlechtern! ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren Septumreduktionstherapie (SRT) ist indiziert bei medikamentös refraktären Symptomen (NYHA III-IV) und LVOT-Gradient $\ge$ 50 mmHg. * **Chirurgische Myektomie (Morrow-Prozedur):** * *Methode:* Operative Resektion von Myokardgewebe am basalen Septum. * *Indikation:* Goldstandard (Klasse I), besonders bei jüngeren Patienten und Begleitpathologien (z.B. Mitralklappenrekonstruktion notwendig). Niedrigste Rezidivrate. * **Alkohol-Septum-Ablation (PTSMA):** * *Methode:* Injektion von Alkohol in einen Septalast der RIVA (LAD) zur Induktion eines lokalisierten Infarkts. * *Indikation:* Alternative zur OP bei hohem OP-Risiko oder Patientenwunsch (Klasse I/IIa). Risiko für AV-Block III (Schrittmacherbedarf ca. 10%). * **ICD-Implantation:** * Zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes (SCD). * Entscheidung basiert auf **HCM Risk-SCD Calculator** (ESC). * *Hohes Risiko (>6% in 5 Jahren):* ICD empfohlen (Klasse IIa). * *Intermediäres Risiko (4-6%):* ICD erwägen (Klasse IIb). * *Sekundärprophylaxe:* Nach Herzstillstand/VT (Klasse I). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Intensivstation / Überwachung:** * Nach Reanimation oder bei anhaltender VT. * Akute hämodynamische Instabilität durch massiven Gradienten (Hypotonie, Lungenödem). * **Normalstation:** * Synkope zur Abklärung. * Erstmanifestation mit schwerer Symptomatik (NYHA III/IV) zur schnellen Aufdosierung (z.B. Beta-Blocker unter Monitor). * Einleitung einer Mavacamten-Therapie erfolgt in der Regel *ambulant* unter strengem Echo-Monitoring, kann aber bei komplexen Fällen stationär initiiert werden. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Ein Patient mit HCM sollte an ein spezialisiertes Zentrum angebunden sein. | Parameter | Frequenz (Stabil) | Frequenz (unter Mavacamten/Aficamten-Titration) | Relevanz | | ------------------- | ----------------- | ----------------------------------------------- | ------------------------------------ | | **Klinik/Anamnese** | Alle 6–12 Monate | Vor jeder Dosisanpassung | NYHA-Status, Synkopen? | | **EKG** | Alle 12 Monate | Nach Bedarf | QRS-Breite, QTc, Repolarisation | | **TTE (Echo)** | Alle 12–24 Monate | Woche 4, 8, 12, dann alle 12 Wo. | **LVEF** (Stopp <50%), LVOT-Gradient | | **Langzeit-EKG** | Alle 12–24 Monate | Bei Palpitationen | Suche nach Vorhofflimmern/nsVT | | **SCD-Risk-Score** | Alle 1–2 Jahre | - | Re-Evaluation der ICD-Indikation | ### 4.3 Lebensstil & Nachsorge * **Sport:** Moderate körperliche Aktivität ("recreational sports") ist laut [2023 ESC Guidelines](https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608) und [2024 AHA/ACC](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250) empfohlen (Klasse I). Kompetitiver Leistungssport ist bei den meisten HCM-Patienten kontraindiziert (Klasse III), kann aber in ausgewählten Low-Risk-Fällen nach Expertenberatung erwogen werden (Klasse IIb). * **Dehydratation:** Vermeiden! (Verschlechtert Obstruktion). * **Infektprophylaxe:** Endokarditis-Prophylaxe nur bei Risikokonstellation (z.B. nach Klappenersatz), nicht generell für HCM allein. *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Die Prognose der HCM hat sich deutlich verbessert. Die jährliche Mortalität liegt in modernen Kohorten bei < 1 % und ist damit vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung, sofern das SCD-Risiko korrekt stratifiziert wird. Neuere Daten aus ODYSSEY-HCM bestätigen Biomarker-Reduktion durch Mavacamten in nHCM [JACC Dec 2025](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.08.017). Die Mehrheit der Patienten hat eine normale Lebenserwartung. ### 5.2 Häufige Komplikationen 1. **Plötzlicher Herztod (SCD):** Haupttodesursache bei jungen Patienten. Ursache meist ventrikuläre Tachyarrhythmien. 1. **Herzinsuffizienz:** * Durch Obstruktion (häufig). * "Burn-out" Phase (selten, ca. 5-10%): Verlust der Pumpfunktion (LVEF < 50%), Dilatation des Ventrikels. 1. **Vorhofflimmern:** Tritt bei ca. 20–25 % der Patienten im Verlauf auf. Führt oft zu massiver symptomatischer Verschlechterung (Verlust des "Atrial Kick" bei steifem Ventrikel) und hohem embolischen Risiko. 1. **Schlaganfall:** Folge von (oft unbemerktem) Vorhofflimmern. 28:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"children":[["$","p",null,{"className":"text-sm uppercase tracking-wide text-muted-foreground","children":"Artikel"}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl sm:text-4xl font-semibold leading-tight break-words hyphens-auto","children":"Hypertrophe Kardiomyopathie"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-2 text-sm text-muted-foreground","children":["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-3 sm:flex-row sm:items-end sm:justify-between","children":[["$","span",null,{"children":["Kategorie: ","Kardiologie"]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"5fda9698-0383-48f6-bf7b-90cee97766ac","title":"Hypertrophe Kardiomyopathie","slug":"hypertrophe-kardiomyopathie","content":"$33","current_version":5,"category":"kardiologie","format":"article","updated_at":"2026-07-30T09:16:02.484952+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"9b4eb3e4-0fe2-48a0-b561-9495e9a24041","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":{"display_name":"Kardiologie"},"exportContent":"$34","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}]}]]}] 35:T529d, ![Infografik Hypertrophe Kardiomyopathie](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/9d1c2f2b-8a41-4ce6-b4dc-4ffd6965c6f3.jpg) ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist definiert durch eine Verdickung (Hypertrophie) der linksventrikulären Wand, die nicht allein durch abnorme Belastungsbedingungen (wie arterielle Hypertonie oder Aortenklappenstenose) erklärt werden kann. Klinisch wird eine Wanddicke von **$\ge$ 15 mm** in mindestens einem myokardialen Segment in bildgebenden Verfahren als diagnostisch angesehen. Bei positiver Familienanamnese oder genetischem Nachweis genügt oft ein Grenzwert von **$\ge$ 13 mm**. ![testing](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/63495d88-30dc-4e96-adfd-050485cda98e.jpg) **Klassifikation nach Hämodynamik:** * **Obstruktive HCM (HOCM):** Vorliegen einer linksventrikulären Ausflusstraktobstruktion (LVOTO) mit einem Gradienten von $\ge$ 30 mmHg in Ruhe oder unter Provokation. * **Nicht-obstruktive HCM (HNCM):** Kein relevanter Gradient (< 30 mmHg) in Ruhe und unter Provokation. ### 1.2 Epidemiologie Die HCM ist die häufigste genetische Herzerkrankung. * **Prävalenz:** ca. 1:500 in der Allgemeinbevölkerung (unter Einbeziehung genetischer Daten bis zu 1:200). * **Vererbung:** Meist autosomal-dominant mit variabler Penetranz und Expression. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie * **Genetik:** In ca. 40–60 % der Fälle lassen sich Mutationen in Sarkomer-Proteinen nachweisen (v. a. *MYH7* und *MYBPC3*). * **Pathomechanismus:** * **LV-Obstruktion:** Verursacht durch septale Hypertrophie und eine systolische Anteriorbewegung (SAM-Phänomen) des Mitralklappensegels. Dies führt zu erhöhtem intraventrikulären Druck und verlängerter Relaxation. * **Diastolische Dysfunktion:** Myokardfibrose und Hypertrophie erhöhen die Steifigkeit, was zu Füllungsproblemen führt. * **Ischämie:** "Supply-Demand-Mismatch" durch Muskelmasse und "Small Vessel Disease". *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Belastungsdyspnoe (häufigstes Symptom, ca. 90%), Angina pectoris, Palpitationen, Präsynkopen/Schwindel. * **Wichtige anamnestische Fragen:** * Plötzlicher Herztod (SCD) in der Familie (< 40. Lebensjahr)? * Symptome in Ruhe oder nur unter Belastung? * Abhängigkeit von Mahlzeiten (postprandiale Verschlechterung durch Splanchicus-Vasodilatation bei HOCM)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Unklare Synkopen (besonders unter Belastung), rezidivierende nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien (nsVT). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** * **Systolikum:** Raues Crescendo-Decrescendo-Geräusch, Punctum maximum meist Erb-Punkt oder links parasternal, strahlt *nicht* in die Carotiden aus (DD Aortenstenose). * **Dynamische Auskultation (Pathognomonisch für HOCM):** * **Valsalva-Manöver (Pressen) / Aufstehen:** Vorlast sinkt $\rightarrow$ LV-Kavität wird kleiner $\rightarrow$ Obstruktion nimmt zu $\rightarrow$ **Geräusch wird lauter**. * **Handgrip / Hocke:** Nachlast/Vorlast steigt $\rightarrow$ LV-Kavität wird größer $\rightarrow$ Obstruktion nimmt ab $\rightarrow$ **Geräusch wird leiser**. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Ambulanz):** * **12-Kanal-EKG:** Bei >90% der Patienten pathologisch (Repolarisationsstörungen, pathologisches Q, LV-Hypertrophie-Zeichen). Ein völlig normales EKG macht eine HCM unwahrscheinlich (aber schließt sie nicht aus). * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** First-Line Bildgebung zur Diagnose und Messung der Wanddicke sowie des LVOT-Gradienten (Ruhe + Valsalva-Manöver). 1. **Bestätigungsdiagnostik & Risikostratifizierung:** * **Kardio-MRT (CMR):** Goldstandard zur Beurteilung der Morphologie (z.B. apikale Aneurysmen), genaue Wanddickenmessung und Nachweis von Myokardfibrose (Late Gadolinium Enhancement - LGE) als Risikofaktor für SCD. Indiziert bei allen Patienten gemäß [2024 AHA/ACC Guideline](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250), [2023 ESC Guidelines](https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608) und neuer [2025 EACVI Multimodality Imaging Consensus](https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/doi/10.1093/ehjci/jeae290/791XXXX) (bes. für Pädiatrie, LGE, T1-Mapping bei Phenocopies). * **Langzeit-EKG (24–48h):** Detektion von Vorhofflimmern und nsVTs (Risikofaktor SCD). 1. **Erweiterte Diagnostik:** * **Genetische Testung:** Empfohlen für Indexpatienten zur Kaskadentestung von Angehörigen (Klasse I). * **Belastungs-Echokardiographie:** Zwingend indiziert bei symptomatischen Patienten, die in Ruhe/Valsalva keinen Gradienten $\ge$ 50 mmHg zeigen, um eine latente Obstruktion zu demaskieren. * **Typische Symptome:** Belastungsdyspnoe (häufigstes Symptom, ca. 90%), Angina pectoris, Palpitationen, Präsynkopen/Schwindel. * **Wichtige anamnestische Fragen:** * Plötzlicher Herztod (SCD) in der Familie (< 40. Lebensjahr)? * Symptome in Ruhe oder nur unter Belastung? * Abhängigkeit von Mahlzeiten (postprandiale Verschlechterung durch Splanchicus-Vasodilatation bei HOCM)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Unklare Synkopen (besonders unter Belastung), rezidivierende nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien (nsVT). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** * **Systolikum:** Raues Crescendo-Decrescendo-Geräusch, Punctum maximum meist Erb-Punkt oder links parasternal, strahlt *nicht* in die Carotiden aus (DD Aortenstenose). * **Dynamische Auskultation (Pathognomonisch für HOCM):** * **Valsalva-Manöver (Pressen) / Aufstehen:** Vorlast sinkt $\rightarrow$ LV-Kavität wird kleiner $\rightarrow$ Obstruktion nimmt zu $\rightarrow$ **Geräusch wird lauter**. * **Handgrip / Hocke:** Nachlast/Vorlast steigt $\rightarrow$ LV-Kavität wird größer $\rightarrow$ Obstruktion nimmt ab $\rightarrow$ **Geräusch wird leiser**. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Ambulanz):** * **12-Kanal-EKG:** Bei >90% der Patienten pathologisch (Repolarisationsstörungen, pathologisches Q, LV-Hypertrophie-Zeichen). Ein völlig normales EKG macht eine HCM unwahrscheinlich (aber schließt sie nicht aus). * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** First-Line Bildgebung zur Diagnose und Messung der Wanddicke sowie des LVOT-Gradienten (Ruhe + Valsalva-Manöver). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Nierenretentionswerte (Wichtig vor LGE-MRT), Elektrolyte, TSH. * **Spezial-Labor:** * **NT-proBNP:** Erhöhte Werte korrelieren mit diastolischer Dysfunktion und Prognose. * **High-sensitivity Troponin T/I:** Oft chronisch leicht erhöht, Zeichen für myokardialen Umbau/Ischämie. ### 2.5 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Differenzialdiagnosen:** * **Hypertensive Herzkrankheit:** Regression der Hypertrophie unter RR-Einstellung (bei HCM nicht). * **Aortenklappenstenose:** Systolikum strahlt in Carotiden aus, wird leiser bei Valsalva. * **Sportlerherz:** Physiologische Hypertrophie (selten >13-15mm), normale diastolische Funktion, Rückbildung nach Trainingspause (Deconditioning). * **Speicherkrankheiten:** M. Fabry (Low-Voltage im EKG trotz Hypertrophie), Amyloidose. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (Fokus: Obstruktive HCM / HOCM) Das Management richtet sich primär nach Symptomen (NYHA-Klasse) und dem Vorliegen einer Obstruktion (LVOT-Gradient $\ge$ 50 mmHg). Asymptomatische Patienten benötigen meist keine medikamentöse Therapie, aber regelmäßige Überwachung. **Ziel:** Reduktion des LVOT-Gradienten, Verbesserung der diastolischen Füllung, Prävention des plötzlichen Herztodes (SCD). ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) Die Therapie folgt einem Stufenschema. Dosen müssen individuell titriert werden. #### 3.2.1 Erstlinientherapie (Symptomatische oHCM) Ziel ist die Negativierung der Inotropie und Senkung der Herzfrequenz (Verlängerung der Diastole). *Nicht-vasodilatierende* Betablocker sind Mittel der ersten Wahl (Klasse I). * **Wirkstoff:** **Bisoprolol** * **Dosierung:** Start 1,25–2,5 mg; Ziel oft 5–10 mg. * **Frequenz:** 1-0-0 (morgens). * **Ziel:** Ruhe-Herzfrequenz ca. 60/min. * **Wirkstoff:** **Metoprololsuccinat** (Retard) * **Dosierung:** Start 23,75–47,5 mg; Ziel bis zu 190 mg (individuell). * **Frequenz:** 1-0-0. *Alternative bei Betablocker-Unverträglichkeit (Klasse I):* * **Wirkstoff:** **Verapamil** (Nicht-Dihydropyridin Calciumantagonist) * **Dosierung:** Start 120 mg (retard); Zieldosis 240–480 mg. * **Frequenz:** 1-0-0 oder 1-0-1 (je nach Retardierung). * **Wichtige Hinweise:** **Kontraindiziert** bei Ruhe-Gradienten > 80-100 mmHg oder schwerer Herzinsuffizienz (Gefahr des Lungenödems durch Vasodilatation/negative Inotropie). **Keine Kombination** mit Betablockern (AV-Block-Gefahr). #### 3.2.2 Zweitlinientherapie (Persistierende Symptome + LVOTO $\ge$ 50 mmHg) ### 3.2.2 Zweitlinientherapie (Persistierende Symptome + LVOTO $\ge$ 50 mmHg) Wenn unter Monotherapie (BB oder Verapamil) weiterhin Symptome (NYHA II-III) bestehen. * **Wirkstoff:** **Mavacamten** (Klasse I in [2024 AHA/ACC](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250), Klasse IIa in [2023 ESC/DGK](https://leitlinien.dgk.org/files/33_2023_pocket_leitlinien_kardiomyopathien.pdf)) * *Wirkmechanismus:* Reversibler Inhibitor des kardialen Myosins, reduziert die Bildung von Aktin-Myosin-Querbrücken (wirkt kausal gegen Hyperkontraktilität). * **Indikation:** Symptomatische oHCM (NYHA II–III) unter Basistherapie. * **Dosierung:** **Startdosis 5 mg** p.o. * **Frequenz:** 1-0-0. * **Dauer:** Dauertherapie. * **Monitoring (Kritisch):** * Vor Start: LVEF muss $\ge$ 55 % sein (laut FDA/EMA). * Kontrollen: LVEF und LVOT-Gradient in Woche 4, 8, 12, dann alle 12 Wochen. * Abbruch: Wenn LVEF < 50 % fällt $\rightarrow$ Therapie pausieren. * **Interaktionen:** Mavacamten wird über CYP2C19 und CYP3A4 metabolisiert. Vorsicht bei Interaktionen (z.B. Omeprazol, Clarithromycin). * **Zweitlinien-Option: Aficamten** (Klasse I analog Mavacamten) * *Wirkmechanismus:* Reversibler Inhibitor des kardialen Myosins (ähnlich Mavacamten), reduziert Aktin-Myosin-Querbrückenbildung. * **Indikation:** Symptomatische oHCM (NYHA II–III) unter Basistherapie; verbessert funktionelle Kapazität (pVO2) und Symptome (MAPLE-/SEQUOIA-HCM Trials [JACC 2025](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.10.057)). * **Dosierung:** Individuelle Startdosis (täglich p.o.; genaue Dosis per REMS-Programm). * **Monitoring:** Ähnlich Mavacamten (LVEF $\ge$ 55 % vor Start, regelmäßige Echo-Kontrollen). * **Hinweis:** Zweiter Myosin-Inhibitor nach Mavacamten; potenziell günstigeres Profil (schnellere Titration). * **Alternative (wenn Myosin-Inhibitoren kontraindiziert/nicht verfügbar):** **Disopyramid** * **Klasse:** Ia Antiarrhythmikum (stark negativ inotrop). * **Dosierung:** 300–600 mg pro Tag (retard). * **Kombination:** Wird meist *zusätzlich* zum Betablocker gegeben. * **Wichtige Hinweise:** QTc-Zeit beachten! Anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Harnverhalt – Vorsicht bei Prostatahyperplasie). #### 3.2.3 Supportive Therapie & SCD-Prävention * **Vorhofflimmern:** Antikoagulation (DOAK, z.B. Apixaban 5 mg 1-0-1) ist bei HCM und Vorhofflimmern **unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score** indiziert (Klasse I), da hohes Schlaganfallrisiko. * **Herzinsuffizienz (Non-obstruktiv / Burn-out):** Standardtherapie (ACE-Hemmer/ARNI, MRA, SGLT2i) – *Achtung:* Bei HOCM sind Vasodilatatoren (ACE, AT1) und Diuretika vorsichtig zu nutzen bzw. oft kontraindiziert, da sie den Gradienten verschlechtern! ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren Septumreduktionstherapie (SRT) ist indiziert bei medikamentös refraktären Symptomen (NYHA III-IV) und LVOT-Gradient $\ge$ 50 mmHg. * **Chirurgische Myektomie (Morrow-Prozedur):** * *Methode:* Operative Resektion von Myokardgewebe am basalen Septum. * *Indikation:* Goldstandard (Klasse I), besonders bei jüngeren Patienten und Begleitpathologien (z.B. Mitralklappenrekonstruktion notwendig). Niedrigste Rezidivrate. * **Alkohol-Septum-Ablation (PTSMA):** * *Methode:* Injektion von Alkohol in einen Septalast der RIVA (LAD) zur Induktion eines lokalisierten Infarkts. * *Indikation:* Alternative zur OP bei hohem OP-Risiko oder Patientenwunsch (Klasse I/IIa). Risiko für AV-Block III (Schrittmacherbedarf ca. 10%). * **ICD-Implantation:** * Zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes (SCD). * Entscheidung basiert auf **HCM Risk-SCD Calculator** (ESC). * *Hohes Risiko (>6% in 5 Jahren):* ICD empfohlen (Klasse IIa). * *Intermediäres Risiko (4-6%):* ICD erwägen (Klasse IIb). * *Sekundärprophylaxe:* Nach Herzstillstand/VT (Klasse I). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Intensivstation / Überwachung:** * Nach Reanimation oder bei anhaltender VT. * Akute hämodynamische Instabilität durch massiven Gradienten (Hypotonie, Lungenödem). * **Normalstation:** * Synkope zur Abklärung. * Erstmanifestation mit schwerer Symptomatik (NYHA III/IV) zur schnellen Aufdosierung (z.B. Beta-Blocker unter Monitor). * Einleitung einer Mavacamten-Therapie erfolgt in der Regel *ambulant* unter strengem Echo-Monitoring, kann aber bei komplexen Fällen stationär initiiert werden. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Ein Patient mit HCM sollte an ein spezialisiertes Zentrum angebunden sein. | Parameter | Frequenz (Stabil) | Frequenz (unter Mavacamten/Aficamten-Titration) | Relevanz | | ------------------- | ----------------- | ----------------------------------------------- | ------------------------------------ | | **Klinik/Anamnese** | Alle 6–12 Monate | Vor jeder Dosisanpassung | NYHA-Status, Synkopen? | | **EKG** | Alle 12 Monate | Nach Bedarf | QRS-Breite, QTc, Repolarisation | | **TTE (Echo)** | Alle 12–24 Monate | Woche 4, 8, 12, dann alle 12 Wo. | **LVEF** (Stopp <50%), LVOT-Gradient | | **Langzeit-EKG** | Alle 12–24 Monate | Bei Palpitationen | Suche nach Vorhofflimmern/nsVT | | **SCD-Risk-Score** | Alle 1–2 Jahre | - | Re-Evaluation der ICD-Indikation | ### 4.3 Lebensstil & Nachsorge * **Sport:** Moderate körperliche Aktivität ("recreational sports") ist laut [2023 ESC Guidelines](https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608) und [2024 AHA/ACC](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250) empfohlen (Klasse I). Kompetitiver Leistungssport ist bei den meisten HCM-Patienten kontraindiziert (Klasse III), kann aber in ausgewählten Low-Risk-Fällen nach Expertenberatung erwogen werden (Klasse IIb). * **Dehydratation:** Vermeiden! (Verschlechtert Obstruktion). * **Infektprophylaxe:** Endokarditis-Prophylaxe nur bei Risikokonstellation (z.B. nach Klappenersatz), nicht generell für HCM allein. *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Die Prognose der HCM hat sich deutlich verbessert. Die jährliche Mortalität liegt in modernen Kohorten bei < 1 % und ist damit vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung, sofern das SCD-Risiko korrekt stratifiziert wird. Neuere Daten aus ODYSSEY-HCM bestätigen Biomarker-Reduktion durch Mavacamten in nHCM [JACC Dec 2025](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.08.017). Die Mehrheit der Patienten hat eine normale Lebenserwartung. ### 5.2 Häufige Komplikationen 1. **Plötzlicher Herztod (SCD):** Haupttodesursache bei jungen Patienten. Ursache meist ventrikuläre Tachyarrhythmien. 1. **Herzinsuffizienz:** * Durch Obstruktion (häufig). * "Burn-out" Phase (selten, ca. 5-10%): Verlust der Pumpfunktion (LVEF < 50%), Dilatation des Ventrikels. 1. **Vorhofflimmern:** Tritt bei ca. 20–25 % der Patienten im Verlauf auf. Führt oft zu massiver symptomatischer Verschlechterung (Verlust des "Atrial Kick" bei steifem Ventrikel) und hohem embolischen Risiko. 1. **Schlaganfall:** Folge von (oft unbemerktem) Vorhofflimmern. 36:T529d, ![Infografik Hypertrophe Kardiomyopathie](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/9d1c2f2b-8a41-4ce6-b4dc-4ffd6965c6f3.jpg) ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) ist definiert durch eine Verdickung (Hypertrophie) der linksventrikulären Wand, die nicht allein durch abnorme Belastungsbedingungen (wie arterielle Hypertonie oder Aortenklappenstenose) erklärt werden kann. Klinisch wird eine Wanddicke von **$\ge$ 15 mm** in mindestens einem myokardialen Segment in bildgebenden Verfahren als diagnostisch angesehen. Bei positiver Familienanamnese oder genetischem Nachweis genügt oft ein Grenzwert von **$\ge$ 13 mm**. ![testing](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/63495d88-30dc-4e96-adfd-050485cda98e.jpg) **Klassifikation nach Hämodynamik:** * **Obstruktive HCM (HOCM):** Vorliegen einer linksventrikulären Ausflusstraktobstruktion (LVOTO) mit einem Gradienten von $\ge$ 30 mmHg in Ruhe oder unter Provokation. * **Nicht-obstruktive HCM (HNCM):** Kein relevanter Gradient (< 30 mmHg) in Ruhe und unter Provokation. ### 1.2 Epidemiologie Die HCM ist die häufigste genetische Herzerkrankung. * **Prävalenz:** ca. 1:500 in der Allgemeinbevölkerung (unter Einbeziehung genetischer Daten bis zu 1:200). * **Vererbung:** Meist autosomal-dominant mit variabler Penetranz und Expression. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie * **Genetik:** In ca. 40–60 % der Fälle lassen sich Mutationen in Sarkomer-Proteinen nachweisen (v. a. *MYH7* und *MYBPC3*). * **Pathomechanismus:** * **LV-Obstruktion:** Verursacht durch septale Hypertrophie und eine systolische Anteriorbewegung (SAM-Phänomen) des Mitralklappensegels. Dies führt zu erhöhtem intraventrikulären Druck und verlängerter Relaxation. * **Diastolische Dysfunktion:** Myokardfibrose und Hypertrophie erhöhen die Steifigkeit, was zu Füllungsproblemen führt. * **Ischämie:** "Supply-Demand-Mismatch" durch Muskelmasse und "Small Vessel Disease". *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese * **Typische Symptome:** Belastungsdyspnoe (häufigstes Symptom, ca. 90%), Angina pectoris, Palpitationen, Präsynkopen/Schwindel. * **Wichtige anamnestische Fragen:** * Plötzlicher Herztod (SCD) in der Familie (< 40. Lebensjahr)? * Symptome in Ruhe oder nur unter Belastung? * Abhängigkeit von Mahlzeiten (postprandiale Verschlechterung durch Splanchicus-Vasodilatation bei HOCM)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Unklare Synkopen (besonders unter Belastung), rezidivierende nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien (nsVT). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** * **Systolikum:** Raues Crescendo-Decrescendo-Geräusch, Punctum maximum meist Erb-Punkt oder links parasternal, strahlt *nicht* in die Carotiden aus (DD Aortenstenose). * **Dynamische Auskultation (Pathognomonisch für HOCM):** * **Valsalva-Manöver (Pressen) / Aufstehen:** Vorlast sinkt $\rightarrow$ LV-Kavität wird kleiner $\rightarrow$ Obstruktion nimmt zu $\rightarrow$ **Geräusch wird lauter**. * **Handgrip / Hocke:** Nachlast/Vorlast steigt $\rightarrow$ LV-Kavität wird größer $\rightarrow$ Obstruktion nimmt ab $\rightarrow$ **Geräusch wird leiser**. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Ambulanz):** * **12-Kanal-EKG:** Bei >90% der Patienten pathologisch (Repolarisationsstörungen, pathologisches Q, LV-Hypertrophie-Zeichen). Ein völlig normales EKG macht eine HCM unwahrscheinlich (aber schließt sie nicht aus). * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** First-Line Bildgebung zur Diagnose und Messung der Wanddicke sowie des LVOT-Gradienten (Ruhe + Valsalva-Manöver). 1. **Bestätigungsdiagnostik & Risikostratifizierung:** * **Kardio-MRT (CMR):** Goldstandard zur Beurteilung der Morphologie (z.B. apikale Aneurysmen), genaue Wanddickenmessung und Nachweis von Myokardfibrose (Late Gadolinium Enhancement - LGE) als Risikofaktor für SCD. Indiziert bei allen Patienten gemäß [2024 AHA/ACC Guideline](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250), [2023 ESC Guidelines](https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608) und neuer [2025 EACVI Multimodality Imaging Consensus](https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/doi/10.1093/ehjci/jeae290/791XXXX) (bes. für Pädiatrie, LGE, T1-Mapping bei Phenocopies). * **Langzeit-EKG (24–48h):** Detektion von Vorhofflimmern und nsVTs (Risikofaktor SCD). 1. **Erweiterte Diagnostik:** * **Genetische Testung:** Empfohlen für Indexpatienten zur Kaskadentestung von Angehörigen (Klasse I). * **Belastungs-Echokardiographie:** Zwingend indiziert bei symptomatischen Patienten, die in Ruhe/Valsalva keinen Gradienten $\ge$ 50 mmHg zeigen, um eine latente Obstruktion zu demaskieren. * **Typische Symptome:** Belastungsdyspnoe (häufigstes Symptom, ca. 90%), Angina pectoris, Palpitationen, Präsynkopen/Schwindel. * **Wichtige anamnestische Fragen:** * Plötzlicher Herztod (SCD) in der Familie (< 40. Lebensjahr)? * Symptome in Ruhe oder nur unter Belastung? * Abhängigkeit von Mahlzeiten (postprandiale Verschlechterung durch Splanchicus-Vasodilatation bei HOCM)? * **Warnhinweise / "Red Flags":** Unklare Synkopen (besonders unter Belastung), rezidivierende nicht-anhaltende ventrikuläre Tachykardien (nsVT). ### 2.2 Körperliche Untersuchung * **Auskultation:** * **Systolikum:** Raues Crescendo-Decrescendo-Geräusch, Punctum maximum meist Erb-Punkt oder links parasternal, strahlt *nicht* in die Carotiden aus (DD Aortenstenose). * **Dynamische Auskultation (Pathognomonisch für HOCM):** * **Valsalva-Manöver (Pressen) / Aufstehen:** Vorlast sinkt $\rightarrow$ LV-Kavität wird kleiner $\rightarrow$ Obstruktion nimmt zu $\rightarrow$ **Geräusch wird lauter**. * **Handgrip / Hocke:** Nachlast/Vorlast steigt $\rightarrow$ LV-Kavität wird größer $\rightarrow$ Obstruktion nimmt ab $\rightarrow$ **Geräusch wird leiser**. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik 1. **Basisdiagnostik (Praxis/Ambulanz):** * **12-Kanal-EKG:** Bei >90% der Patienten pathologisch (Repolarisationsstörungen, pathologisches Q, LV-Hypertrophie-Zeichen). Ein völlig normales EKG macht eine HCM unwahrscheinlich (aber schließt sie nicht aus). * **Transthorakale Echokardiographie (TTE):** First-Line Bildgebung zur Diagnose und Messung der Wanddicke sowie des LVOT-Gradienten (Ruhe + Valsalva-Manöver). ### 2.4 Laborparameter * **Basis-Labor:** Nierenretentionswerte (Wichtig vor LGE-MRT), Elektrolyte, TSH. * **Spezial-Labor:** * **NT-proBNP:** Erhöhte Werte korrelieren mit diastolischer Dysfunktion und Prognose. * **High-sensitivity Troponin T/I:** Oft chronisch leicht erhöht, Zeichen für myokardialen Umbau/Ischämie. ### 2.5 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen * **Differenzialdiagnosen:** * **Hypertensive Herzkrankheit:** Regression der Hypertrophie unter RR-Einstellung (bei HCM nicht). * **Aortenklappenstenose:** Systolikum strahlt in Carotiden aus, wird leiser bei Valsalva. * **Sportlerherz:** Physiologische Hypertrophie (selten >13-15mm), normale diastolische Funktion, Rückbildung nach Trainingspause (Deconditioning). * **Speicherkrankheiten:** M. Fabry (Low-Voltage im EKG trotz Hypertrophie), Amyloidose. *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus (Fokus: Obstruktive HCM / HOCM) Das Management richtet sich primär nach Symptomen (NYHA-Klasse) und dem Vorliegen einer Obstruktion (LVOT-Gradient $\ge$ 50 mmHg). Asymptomatische Patienten benötigen meist keine medikamentöse Therapie, aber regelmäßige Überwachung. **Ziel:** Reduktion des LVOT-Gradienten, Verbesserung der diastolischen Füllung, Prävention des plötzlichen Herztodes (SCD). ### 3.2 Medikamentöse Therapie (Detailliert) Die Therapie folgt einem Stufenschema. Dosen müssen individuell titriert werden. #### 3.2.1 Erstlinientherapie (Symptomatische oHCM) Ziel ist die Negativierung der Inotropie und Senkung der Herzfrequenz (Verlängerung der Diastole). *Nicht-vasodilatierende* Betablocker sind Mittel der ersten Wahl (Klasse I). * **Wirkstoff:** **Bisoprolol** * **Dosierung:** Start 1,25–2,5 mg; Ziel oft 5–10 mg. * **Frequenz:** 1-0-0 (morgens). * **Ziel:** Ruhe-Herzfrequenz ca. 60/min. * **Wirkstoff:** **Metoprololsuccinat** (Retard) * **Dosierung:** Start 23,75–47,5 mg; Ziel bis zu 190 mg (individuell). * **Frequenz:** 1-0-0. *Alternative bei Betablocker-Unverträglichkeit (Klasse I):* * **Wirkstoff:** **Verapamil** (Nicht-Dihydropyridin Calciumantagonist) * **Dosierung:** Start 120 mg (retard); Zieldosis 240–480 mg. * **Frequenz:** 1-0-0 oder 1-0-1 (je nach Retardierung). * **Wichtige Hinweise:** **Kontraindiziert** bei Ruhe-Gradienten > 80-100 mmHg oder schwerer Herzinsuffizienz (Gefahr des Lungenödems durch Vasodilatation/negative Inotropie). **Keine Kombination** mit Betablockern (AV-Block-Gefahr). #### 3.2.2 Zweitlinientherapie (Persistierende Symptome + LVOTO $\ge$ 50 mmHg) ### 3.2.2 Zweitlinientherapie (Persistierende Symptome + LVOTO $\ge$ 50 mmHg) Wenn unter Monotherapie (BB oder Verapamil) weiterhin Symptome (NYHA II-III) bestehen. * **Wirkstoff:** **Mavacamten** (Klasse I in [2024 AHA/ACC](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250), Klasse IIa in [2023 ESC/DGK](https://leitlinien.dgk.org/files/33_2023_pocket_leitlinien_kardiomyopathien.pdf)) * *Wirkmechanismus:* Reversibler Inhibitor des kardialen Myosins, reduziert die Bildung von Aktin-Myosin-Querbrücken (wirkt kausal gegen Hyperkontraktilität). * **Indikation:** Symptomatische oHCM (NYHA II–III) unter Basistherapie. * **Dosierung:** **Startdosis 5 mg** p.o. * **Frequenz:** 1-0-0. * **Dauer:** Dauertherapie. * **Monitoring (Kritisch):** * Vor Start: LVEF muss $\ge$ 55 % sein (laut FDA/EMA). * Kontrollen: LVEF und LVOT-Gradient in Woche 4, 8, 12, dann alle 12 Wochen. * Abbruch: Wenn LVEF < 50 % fällt $\rightarrow$ Therapie pausieren. * **Interaktionen:** Mavacamten wird über CYP2C19 und CYP3A4 metabolisiert. Vorsicht bei Interaktionen (z.B. Omeprazol, Clarithromycin). * **Zweitlinien-Option: Aficamten** (Klasse I analog Mavacamten) * *Wirkmechanismus:* Reversibler Inhibitor des kardialen Myosins (ähnlich Mavacamten), reduziert Aktin-Myosin-Querbrückenbildung. * **Indikation:** Symptomatische oHCM (NYHA II–III) unter Basistherapie; verbessert funktionelle Kapazität (pVO2) und Symptome (MAPLE-/SEQUOIA-HCM Trials [JACC 2025](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.10.057)). * **Dosierung:** Individuelle Startdosis (täglich p.o.; genaue Dosis per REMS-Programm). * **Monitoring:** Ähnlich Mavacamten (LVEF $\ge$ 55 % vor Start, regelmäßige Echo-Kontrollen). * **Hinweis:** Zweiter Myosin-Inhibitor nach Mavacamten; potenziell günstigeres Profil (schnellere Titration). * **Alternative (wenn Myosin-Inhibitoren kontraindiziert/nicht verfügbar):** **Disopyramid** * **Klasse:** Ia Antiarrhythmikum (stark negativ inotrop). * **Dosierung:** 300–600 mg pro Tag (retard). * **Kombination:** Wird meist *zusätzlich* zum Betablocker gegeben. * **Wichtige Hinweise:** QTc-Zeit beachten! Anticholinerge Nebenwirkungen (Mundtrockenheit, Harnverhalt – Vorsicht bei Prostatahyperplasie). #### 3.2.3 Supportive Therapie & SCD-Prävention * **Vorhofflimmern:** Antikoagulation (DOAK, z.B. Apixaban 5 mg 1-0-1) ist bei HCM und Vorhofflimmern **unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score** indiziert (Klasse I), da hohes Schlaganfallrisiko. * **Herzinsuffizienz (Non-obstruktiv / Burn-out):** Standardtherapie (ACE-Hemmer/ARNI, MRA, SGLT2i) – *Achtung:* Bei HOCM sind Vasodilatatoren (ACE, AT1) und Diuretika vorsichtig zu nutzen bzw. oft kontraindiziert, da sie den Gradienten verschlechtern! ### 3.3 Nicht-medikamentöse & Invasive Verfahren Septumreduktionstherapie (SRT) ist indiziert bei medikamentös refraktären Symptomen (NYHA III-IV) und LVOT-Gradient $\ge$ 50 mmHg. * **Chirurgische Myektomie (Morrow-Prozedur):** * *Methode:* Operative Resektion von Myokardgewebe am basalen Septum. * *Indikation:* Goldstandard (Klasse I), besonders bei jüngeren Patienten und Begleitpathologien (z.B. Mitralklappenrekonstruktion notwendig). Niedrigste Rezidivrate. * **Alkohol-Septum-Ablation (PTSMA):** * *Methode:* Injektion von Alkohol in einen Septalast der RIVA (LAD) zur Induktion eines lokalisierten Infarkts. * *Indikation:* Alternative zur OP bei hohem OP-Risiko oder Patientenwunsch (Klasse I/IIa). Risiko für AV-Block III (Schrittmacherbedarf ca. 10%). * **ICD-Implantation:** * Zur Primärprävention des plötzlichen Herztodes (SCD). * Entscheidung basiert auf **HCM Risk-SCD Calculator** (ESC). * *Hohes Risiko (>6% in 5 Jahren):* ICD empfohlen (Klasse IIa). * *Intermediäres Risiko (4-6%):* ICD erwägen (Klasse IIb). * *Sekundärprophylaxe:* Nach Herzstillstand/VT (Klasse I). *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme * **Intensivstation / Überwachung:** * Nach Reanimation oder bei anhaltender VT. * Akute hämodynamische Instabilität durch massiven Gradienten (Hypotonie, Lungenödem). * **Normalstation:** * Synkope zur Abklärung. * Erstmanifestation mit schwerer Symptomatik (NYHA III/IV) zur schnellen Aufdosierung (z.B. Beta-Blocker unter Monitor). * Einleitung einer Mavacamten-Therapie erfolgt in der Regel *ambulant* unter strengem Echo-Monitoring, kann aber bei komplexen Fällen stationär initiiert werden. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter Ein Patient mit HCM sollte an ein spezialisiertes Zentrum angebunden sein. | Parameter | Frequenz (Stabil) | Frequenz (unter Mavacamten/Aficamten-Titration) | Relevanz | | ------------------- | ----------------- | ----------------------------------------------- | ------------------------------------ | | **Klinik/Anamnese** | Alle 6–12 Monate | Vor jeder Dosisanpassung | NYHA-Status, Synkopen? | | **EKG** | Alle 12 Monate | Nach Bedarf | QRS-Breite, QTc, Repolarisation | | **TTE (Echo)** | Alle 12–24 Monate | Woche 4, 8, 12, dann alle 12 Wo. | **LVEF** (Stopp <50%), LVOT-Gradient | | **Langzeit-EKG** | Alle 12–24 Monate | Bei Palpitationen | Suche nach Vorhofflimmern/nsVT | | **SCD-Risk-Score** | Alle 1–2 Jahre | - | Re-Evaluation der ICD-Indikation | ### 4.3 Lebensstil & Nachsorge * **Sport:** Moderate körperliche Aktivität ("recreational sports") ist laut [2023 ESC Guidelines](https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/37/3503/7246608) und [2024 AHA/ACC](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001250) empfohlen (Klasse I). Kompetitiver Leistungssport ist bei den meisten HCM-Patienten kontraindiziert (Klasse III), kann aber in ausgewählten Low-Risk-Fällen nach Expertenberatung erwogen werden (Klasse IIb). * **Dehydratation:** Vermeiden! (Verschlechtert Obstruktion). * **Infektprophylaxe:** Endokarditis-Prophylaxe nur bei Risikokonstellation (z.B. nach Klappenersatz), nicht generell für HCM allein. *** ## 5. Prognose & Komplikationen ### 5.1 Typischer Verlauf & Prognose Die Prognose der HCM hat sich deutlich verbessert. Die jährliche Mortalität liegt in modernen Kohorten bei < 1 % und ist damit vergleichbar mit der Allgemeinbevölkerung, sofern das SCD-Risiko korrekt stratifiziert wird. Neuere Daten aus ODYSSEY-HCM bestätigen Biomarker-Reduktion durch Mavacamten in nHCM [JACC Dec 2025](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.08.017). Die Mehrheit der Patienten hat eine normale Lebenserwartung. ### 5.2 Häufige Komplikationen 1. **Plötzlicher Herztod (SCD):** Haupttodesursache bei jungen Patienten. Ursache meist ventrikuläre Tachyarrhythmien. 1. **Herzinsuffizienz:** * Durch Obstruktion (häufig). * "Burn-out" Phase (selten, ca. 5-10%): Verlust der Pumpfunktion (LVEF < 50%), Dilatation des Ventrikels. 1. **Vorhofflimmern:** Tritt bei ca. 20–25 % der Patienten im Verlauf auf. Führt oft zu massiver symptomatischer Verschlechterung (Verlust des "Atrial Kick" bei steifem Ventrikel) und hohem embolischen Risiko. 1. **Schlaganfall:** Folge von (oft unbemerktem) Vorhofflimmern. 29:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"children":[["$","p",null,{"className":"text-sm uppercase tracking-wide text-muted-foreground","children":"Artikel"}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl sm:text-4xl font-semibold leading-tight break-words hyphens-auto","children":"Hypertrophe Kardiomyopathie"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-2 text-sm text-muted-foreground","children":["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-3 sm:flex-row sm:items-end sm:justify-between","children":[["$","span",null,{"children":["Kategorie: ","Kardiologie"]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"5fda9698-0383-48f6-bf7b-90cee97766ac","title":"Hypertrophe Kardiomyopathie","slug":"hypertrophe-kardiomyopathie","content":"$35","current_version":5,"category":"kardiologie","format":"article","updated_at":"2026-07-30T09:16:02.484952+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"9b4eb3e4-0fe2-48a0-b561-9495e9a24041","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":"$28:props:children:1:props:children:props:children:1:props:children:props:article:categories","exportContent":"$36","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}]}]]}]