32:I[42216,["/_next/static/immutable/chunks/0a6cla3faq1p4.js","/_next/static/immutable/chunks/3zvthh08dta0f.js","/_next/static/immutable/chunks/1451mcpb7qksu.js","/_next/static/immutable/chunks/2wbs8rovare1j.js","/_next/static/immutable/chunks/3fp4j6nfxnltv.js","/_next/static/immutable/chunks/3a8z41-xnnkgm.js","/_next/static/immutable/chunks/1jen65y40balo.js","/_next/static/immutable/chunks/0p3rgmh_w0tad.js","/_next/static/immutable/chunks/3od6p-_eknx26.js","/_next/static/immutable/chunks/2_kdmfq144s9b.js","/_next/static/immutable/chunks/3a9uslpmyop49.js","/_next/static/immutable/chunks/1jlo4leaq8rv_.js","/_next/static/immutable/chunks/2_tbddy0vabnq.js","/_next/static/immutable/chunks/38_xgg55jfvhy.js","/_next/static/immutable/chunks/1zh_635ooe-kk.js","/_next/static/immutable/chunks/3gnu7g2ipf7uf.js","/_next/static/immutable/chunks/3430s40haidp6.js","/_next/static/immutable/chunks/1tt4zww0qo-4a.js","/_next/static/immutable/chunks/1cvkopqbv9b38.js","/_next/static/immutable/chunks/22yzvwsee9331.js","/_next/static/immutable/chunks/0iao5a4k34r3f.js","/_next/static/immutable/chunks/3jnk9p-ibf0wk.js","/_next/static/immutable/chunks/41a4_6ehzo7_e.js","/_next/static/immutable/chunks/1aeaxcu5pex2u.js","/_next/static/immutable/chunks/09z4z5o6ojxl2.js"],"PrintArticleButton"] 33:T4f2e, # SOP: Lungenembolie in der Schwangerschaft ## Dokumenteninformation | Feld | Wert | | ----------------------- | --------------------------------------------------------------------- | | **Version** | 1.0 | | **Gültigkeitsbereich** | Zentrale Notaufnahme (ZNA), Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivstation | | **Erstellt** | 24.05.2024 | | **Nächste Überprüfung** | 24.05.2025 | *** ## ![KI-generierte Infografik](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/infographic_ae58b4b8-4e1a-4289-838f-7e70cbe6f52e.jpg) ## 1. Zweck & Geltungsbereich ### 1.1 Zweck dieser SOP Die Lungenembolie (LE) ist eine führende Ursache für maternale Mortalität in der westlichen Welt. Die Symptome einer LE überschneiden sich häufig mit physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft (Dyspnoe, Tachykardie). Diese SOP standardisiert die **risikoadaptierte Diagnostik** (Minimierung unnötiger Strahlenbelastung vs. Verhinderung tödlicher Embolien) und die **sofortige therapeutische Antikoagulation** gemäß aktuellen europäischen Leitlinien. ### 1.2 Geltungsbereich * **Gilt für:** Fachärzte und Assistenzärzte (Innere Medizin, Gynäkologie, Radiologie), Pflegepersonal in ZNA und Kreißsaal. * **Setting:** Akutversorgung (ZNA), stationäre Aufnahme, Kreißsaal. * **Patientengruppe:** Schwangere Patientinnen und Wöchnerinnen (bis 6 Wochen postpartal) mit Verdacht auf LE. ### 1.3 Abkürzungen & Definitionen | Abkürzung | Bedeutung | | -------------- | -------------------------------------------------------- | | **LE** | Lungenembolie | | **TVT** | Tiefe Venenthrombose | | **NMH / LMWH** | Niedermolekulares Heparin (Low Molecular Weight Heparin) | | **CTPA** | CT-Pulmonalisangiographie | | **V/Q-Scan** | Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie | | **CUS** | Kompressionssonographie der Beine | *** ## 2. Indikationen & Kontraindikationen ### 2.1 Indikationen Verdacht auf Lungenembolie bei Vorliegen von: * [ ] Neu aufgetretener oder sich verschlechternder Dyspnoe (Ruhe oder Belastung). * [ ] Thoraxschmerzen (pleuritisch oder retrosternal). * [ ] Tachykardie, Hämoptysen oder Synkope. * [ ] Klinischen Zeichen einer TVT (Schwellung, Rötung, Schmerz einseitig am Bein). ### 2.2 Kontraindikationen **⛔ Absolute Kontraindikationen (für Diagnostik/Therapie):** * ⛔ **DOAKs (Rivaroxaban, Apixaban, etc.):** Sind in Schwangerschaft und Stillzeit **kontraindiziert** (plazentagängig, fetale Toxizität möglich) [ESC Guidelines 2019, europäische Leitlinie](https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Pulmonary-Embolism-Diagnosis-and-Management-of). * ⛔ **Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar):** Teratogen im 1. Trimenon, Blutungsrisiko beim Fetus. Ausnahme: mechanische Herzklappen (Spezialfall). * ⛔ **D-Dimer Ausschluss ohne Algorithmus:** Ein negativer D-Dimer allein schließt eine LE in der Schwangerschaft *nicht* zuverlässig aus, da D-Dimere physiologisch erhöht sind, es sei denn, validierte Algorithmen (z.B. YEARS) werden genutzt. **⚠️ Relative Kontraindikationen (Nutzen-Risiko-Abwägung):** * ⚠️ **CTPA / V/Q-Scan:** Strahlenexposition. Jedoch: Das Risiko einer unbehandelten tödlichen LE überwiegt das geringe Strahlenrisiko für den Fetus bei weitem. Diagnostik darf bei begründetem Verdacht nicht verzögert werden [AWMF S2k Leitlinie 2023, deutsche Leitlinie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002). *** ## 3. Benötigte Materialien & Ressourcen ### 3.1 Equipment-Checkliste * [ ] Ultraschallgerät mit Linearsonde (für Beinvenen-Kompressionssonographie). * [ ] Echokardiographie-Gerät (für Rechtsherzbelastungszeichen bei instabilen Patienten). * [ ] CT-Scanner (Protokoll für LE mit Dosisreduktion/Lead-Shielding) ODER V/Q-Szintigraphie. * [ ] **Notfallequipment:** Reanimationswagen inkl. Intubationszubehör. ### 3.2 Medikamente (Antikoagulation) | Medikament | Konzentration | Bereithalten | Anmerkung | | -------------------------- | ----------------------------- | --------------- | ------------------------------------------ | | **Enoxaparin** (Clexane®) | z.B. 40mg/0,4ml bis 100mg/1ml | Fertigspritzen | Standardtherapie | | **Dalteparin** (Fragmin®) | diverse | Fertigspritzen | Alternative | | **Tinzaparin** (Innohep®) | diverse | Fertigspritzen | Alternative | | **Unfrakt. Heparin (UFH)** | 5000 I.E. / 25.000 I.E. | Perfusor/Bolus | Nur bei Hochrisiko-LE oder kurz vor Geburt | | **Alteplase (rtPA)** | 50 mg / 100 mg | Trockensubstanz | Nur bei Reanimation/Schock | ### 3.3 Personal & Qualifikation * 1 x Facharzt/erfahrener Assistenzarzt (Innere/Notfallmedizin). * 1 x Konsilarius Gynäkologie (Mitbeurteilung Fetus/Schwangerschaftsstatus). *** ## 4. Vorbereitung ### 4.1 Patientenvorbereitung 1. **Identifikation:** Name, Geburtsdatum, **Schwangerschaftswoche (SSW)**. 1. **Gewichtserhebung:** Aktuelles Gewicht UND **Ausgangsgewicht vor der Schwangerschaft (Booking Weight)** ermitteln (entscheidend für Dosierung!). 1. **Risikostratifizierung (YEARS-Kriterien):** * Klinische Zeichen einer TVT? * Hämoptysen? * Ist die LE die wahrscheinlichste Diagnose? 1. **Vitalzeichen-Baseline:** RR, HF, SpO₂, **fetal heart rate (FHR)** (wenn > 24. SSW, durch Gynäkologen). ### 4.2 Material- & Gerätevorbereitung 1. Bleischürze für Abdomen (bei CTPA/Röntgen Thorax, wenn möglich, wenngleich Streustrahlung minimal). 1. i.v. Zugang legen (mind. 18G/grün). *** ## 5. Durchführung – Schritt-für-Schritt (inkl. Flowchart) > 🔴 **STOP-Kriterien:** Hämodynamische Instabilität (Schock/Hypotonie): **SOFORT Hochrisiko-Algorithmus** (siehe 7.2 Notfall). Bei vaginaler Blutung oder Wehentätigkeit: Sofort Gynäkologie hinzuziehen VOR Antikoagulation (wenn hämodynamisch stabil). *** ### Schritt 1: Initiale Risikoeinschätzung & Start Antikoagulation **Aktion:** Bei **hoher/mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit** die therapeutische Antikoagulation mit NMH (Niedermolekulares Heparin) **sofort** beginnen, **bevor** die bildgebende Diagnostik abgeschlossen ist (sofern keine akute schwere Blutung vorliegt). **Dosierung (Therapeutisch):** * **Enoxaparin:** 1 mg/kg Körpergewicht s.c. alle 12 Stunden (bevorzugt) ODER 1,5 mg/kg s.c. alle 24 Stunden. * **Basis:** Dosierung orientiert sich am **Ausgangsgewicht (Booking Weight)** zu Beginn der Schwangerschaft [RCOG Guideline 37b, britisches Standardwerk](https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/thrombosis-and-embolism-during-pregnancy-and-the-puerperium-acute-management-green-top-guideline-no-37b/). **Kritische Punkte:** * ⚠️ Keine Verzögerung der ersten Spritze durch Warten auf CT/Labor. *** ### Schritt 2: Diagnostischer Algorithmus (ZNA Flowchart) Nutzen Sie den **YEARS-Algorithmus für Schwangere**, um unnötige CT-Untersuchungen sicher zu vermeiden [NEJM 2019, YEARS Pregnancy Study](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813865). ### 5.1 Grafischer Algorithmus (Flowchart) ```mermaid graph TD NodeStart["Verdacht auf Lungenembolie"] NodeStable{"Haemodynamisch stabil?"} NodeEmergency["SOFORT Hochrisiko-Algorithmus (Kap. 7)"] NodeCXR["1. Roentgen Thorax (CXR)"] NodeYears{"2. YEARS-Kriterien erfuellt?"} NodeD1{"3a. D-Dimer < 1000 ng/ml?"} NodeD2{"3b. D-Dimer < 500 ng/ml?"} NodeExclude["LE ausgeschlossen"] NodeLeg{"4. Beinsymptome vorhanden?"} NodeCUS["Kompressions-US (CUS)"] NodeCUSPos{"CUS positiv?"} NodeImaging["CTPA oder V/Q-Scan"] NodeTreat["Therapie mit NMH (LMWH)"] NodeResult{"Befund positiv?"} NodeStart --> NodeStable NodeStable -- "Nein" --> NodeEmergency NodeStable -- "Ja" --> NodeCXR NodeCXR --> NodeYears NodeYears -- "0 Kriterien" --> NodeD1 NodeYears -- "1 oder mehr Kriterien" --> NodeD2 NodeD1 -- "Ja" --> NodeExclude NodeD1 -- "Nein" --> NodeLeg NodeD2 -- "Ja" --> NodeExclude NodeD2 -- "Nein" --> NodeLeg NodeLeg -- "Ja" --> NodeCUS NodeLeg -- "Nein" --> NodeImaging NodeCUS --> NodeCUSPos NodeCUSPos -- "Ja" --> NodeTreat NodeCUSPos -- "Nein" --> NodeImaging NodeImaging --> NodeResult NodeResult -- "Ja" --> NodeTreat NodeResult -- "Nein" --> NodeExclude class NodeStart blue class NodeEmergency amber class NodeStable amber class NodeYears amber class NodeD1 amber class NodeD2 amber class NodeCUSPos amber class NodeResult amber class NodeCXR purple class NodeLeg purple class NodeCUS purple class NodeImaging purple class NodeExclude teal class NodeTreat teal classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#3b82f6,color:#1e3a5f classDef purple fill:#ede9fe,stroke:#8b5cf6,color:#4c1d95 classDef teal fill:#d1fae5,stroke:#10b981,color:#065f46 classDef amber fill:#fef3c7,stroke:#f59e0b,color:#92400e ``` ### Schritt 3: Definitive Therapieplanung **Aktion:** Bei bestätigter LE (oder TVT) Fortführung der Antikoagulation mit NMH in therapeutischer Dosis. * **Medikament:** Niedermolekulares Heparin (LMWH) ist Mittel der 1. Wahl. * **Dauer:** Während der gesamten restlichen Schwangerschaft und **mindestens 6 Wochen postpartal**. Die Gesamtherapiedauer muss **mindestens 3 Monate** betragen [ESC Guidelines 2019, Therapieempfehlung](https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Pulmonary-Embolism-Diagnosis-and-Management-of). * **Überwachung:** Routine-Messung der Anti-Xa-Aktivität ist *nicht* generell empfohlen, aber sinnvoll bei Extremgewichten (<50kg oder >90kg) oder eingeschränkter Nierenfunktion. Zielbereich (4h nach Gabe): 0,6–1,0 I.U./ml (bei 2x tgl. Gabe). **Kritische Punkte:** * ⚠️ Niemals auf DOAK (orale Antikoagulanzien) umstellen. * ⚠️ Vitamin-K-Antagonisten vermeiden (Teratogenität). *** ## 6. Nachbereitung & Überwachung ### 6.1 Interdisziplinäre Planung * [ ] Vorstellung der Patientin in der Risikoschwangerschafts-Sprechstunde. * [ ] **Geburtsplanung:** Erstellen eines Plans zum Absetzen des NMH vor der Geburt (in der Regel Pause 24h vor Einleitung/PDA bei therapeutischer Dosis) [ACOG Practice Bulletin 196, US-Leitlinie](https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2018/07000/acog_practice_bulletin_no__196__thromboembolism_in.54.aspx). ### 6.2 Überwachungsprotokoll (Akutphase Stationär) | Zeitpunkt | Parameter | Grenzwerte | Aktion bei Überschreitung | | --------- | ----------------------------- | ------------ | ------------------------------- | | Alle 4h | Vitalparameter (RR, HF, SpO2) | SpO2 < 92% | O2-Gabe, Arztinfo | | Täglich | Thrombozyten | < 50% Abfall | Verdacht auf HIT II -> Arztinfo | | Täglich | Vaginale Blutung | Jede Blutung | Gynäkologisches Konsil sofort | ### 6.3 Dokumentation * [ ] Dokumentation der YEARS-Entscheidungskriterien im Arztbrief. * [ ] Dokumentation der Aufklärung über Strahlenrisiko (wenn CTPA/VQ erfolgt). *** ## 7. Komplikationsmanagement & Eskalation ### 7.1 Hochrisiko-LE (Massive Lungenembolie) Bei Patientinnen mit **Schock** (syst. RR < 90 mmHg oder Vasopressorenbedarf) oder Herzstillstand: 1. **Echokardiographie (POCUS):** Suche nach Rechtsherzbelastung (D-Sign, dilatierter RV). 1. **CTPA:** Nur wenn Patientin transportstabilisiert. 1. **Therapie:** * Primär: Unfraktioniertes Heparin (UFH) i.v. (bessere Steuerbarkeit). * **Thrombolyse:** Systemische Thrombolyse (rTPA) ist bei lebensbedrohlicher Instabilität **indiziert**. Das Risiko schwerer Blutungen wird in Kauf genommen, um das Leben der Mutter zu retten [AWMF S2k Leitlinie 2023, Notfalltherapie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002). * Dosis rTPA: Standardregime (z.B. 100 mg über 2h) oder akzeleriertes Schema bei Reanimation. * **Ultima Ratio:** Chirurgische Embolektomie oder Katheterintervention (interdisziplinäres "PERSEUS"-Team/Heart-Team Entscheid). ### 7.2 Notfall-Algorithmus bei Kreislaufstillstand > **Maternaler Herzstillstand = Perimortale Sectio erwägen!** 1. **CPR:** Qualifizierte Reanimation (mit Uterus-Linksverlagerung zur Entlastung der V. cava!). 1. **Zeit:** Wenn kein ROSC (Return of Spontaneous Circulation) innerhalb von **4 Minuten**: 1. **Sectio:** Notsectio (Resuscitative Hysterotomy) beginnen, um Kind zu entwickeln (Ziel: Entbindung innerhalb von 5 min), um venösen Rückstrom zu verbessern und CPR effizienter zu machen. ### 7.3 Wichtige Notfallnummern | Funktion | Nummer | | ----------------------- | -------- | | Reanimationsteam | [Nummer] | | Oberarzt Gynäkologie | [Nummer] | | Oberarzt Anästhesie | [Nummer] | | Herzkatheter/Angiologie | [Nummer] | *** ## 8. Qualitätssicherung ### 8.1 Erfolgskriterien * [ ] Zeitnahe Antikoagulation (< 1h nach Verdachtsäußerung bei hoher Wahrscheinlichkeit). * [ ] Vermeidung von CTPA/VQ bei Patientinnen, die mittels YEARS/D-Dimer/CUS ausgeschlossen werden konnten. * [ ] Korrekte gewichtsadaptierte Dosierung des NMH (Booking Weight). ### 8.2 Häufige Fehler & deren Vermeidung | Häufiger Fehler | Folge | Prävention | | ----------------------------- | ---------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------- | | Dosisanpassung vergessen | Unterdosierung bei Gewichtszunahme | Dosierung primär nach Booking Weight, bei massiver Zunahme Anti-Xa Spiegel prüfen | | Angst vor Diagnostik | Verzögerte Diagnose, Tod | Klarer Algorithmus: Strahlenangst darf Diagnostik bei Lebensgefahr nicht verhindern | | D-Dimer alleiniger Ausschluss | Falsch-negativer Ausschluss | D-Dimer NUR in Kombination mit YEARS-Algorithmus verwenden | ### 8.3 Dokumentation von Abweichungen Jede Anwendung von Thrombolyse bei Schwangeren oder strahlenbelastende Diagnostik ohne vorherigen Algorithmus-Check ist als Fallbesprechung im Qualitätszirkel vorzustellen. 34:T4f2e, # SOP: Lungenembolie in der Schwangerschaft ## Dokumenteninformation | Feld | Wert | | ----------------------- | --------------------------------------------------------------------- | | **Version** | 1.0 | | **Gültigkeitsbereich** | Zentrale Notaufnahme (ZNA), Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivstation | | **Erstellt** | 24.05.2024 | | **Nächste Überprüfung** | 24.05.2025 | *** ## ![KI-generierte Infografik](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/infographic_ae58b4b8-4e1a-4289-838f-7e70cbe6f52e.jpg) ## 1. Zweck & Geltungsbereich ### 1.1 Zweck dieser SOP Die Lungenembolie (LE) ist eine führende Ursache für maternale Mortalität in der westlichen Welt. Die Symptome einer LE überschneiden sich häufig mit physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft (Dyspnoe, Tachykardie). Diese SOP standardisiert die **risikoadaptierte Diagnostik** (Minimierung unnötiger Strahlenbelastung vs. Verhinderung tödlicher Embolien) und die **sofortige therapeutische Antikoagulation** gemäß aktuellen europäischen Leitlinien. ### 1.2 Geltungsbereich * **Gilt für:** Fachärzte und Assistenzärzte (Innere Medizin, Gynäkologie, Radiologie), Pflegepersonal in ZNA und Kreißsaal. * **Setting:** Akutversorgung (ZNA), stationäre Aufnahme, Kreißsaal. * **Patientengruppe:** Schwangere Patientinnen und Wöchnerinnen (bis 6 Wochen postpartal) mit Verdacht auf LE. ### 1.3 Abkürzungen & Definitionen | Abkürzung | Bedeutung | | -------------- | -------------------------------------------------------- | | **LE** | Lungenembolie | | **TVT** | Tiefe Venenthrombose | | **NMH / LMWH** | Niedermolekulares Heparin (Low Molecular Weight Heparin) | | **CTPA** | CT-Pulmonalisangiographie | | **V/Q-Scan** | Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie | | **CUS** | Kompressionssonographie der Beine | *** ## 2. Indikationen & Kontraindikationen ### 2.1 Indikationen Verdacht auf Lungenembolie bei Vorliegen von: * [ ] Neu aufgetretener oder sich verschlechternder Dyspnoe (Ruhe oder Belastung). * [ ] Thoraxschmerzen (pleuritisch oder retrosternal). * [ ] Tachykardie, Hämoptysen oder Synkope. * [ ] Klinischen Zeichen einer TVT (Schwellung, Rötung, Schmerz einseitig am Bein). ### 2.2 Kontraindikationen **⛔ Absolute Kontraindikationen (für Diagnostik/Therapie):** * ⛔ **DOAKs (Rivaroxaban, Apixaban, etc.):** Sind in Schwangerschaft und Stillzeit **kontraindiziert** (plazentagängig, fetale Toxizität möglich) [ESC Guidelines 2019, europäische Leitlinie](https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Pulmonary-Embolism-Diagnosis-and-Management-of). * ⛔ **Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar):** Teratogen im 1. Trimenon, Blutungsrisiko beim Fetus. Ausnahme: mechanische Herzklappen (Spezialfall). * ⛔ **D-Dimer Ausschluss ohne Algorithmus:** Ein negativer D-Dimer allein schließt eine LE in der Schwangerschaft *nicht* zuverlässig aus, da D-Dimere physiologisch erhöht sind, es sei denn, validierte Algorithmen (z.B. YEARS) werden genutzt. **⚠️ Relative Kontraindikationen (Nutzen-Risiko-Abwägung):** * ⚠️ **CTPA / V/Q-Scan:** Strahlenexposition. Jedoch: Das Risiko einer unbehandelten tödlichen LE überwiegt das geringe Strahlenrisiko für den Fetus bei weitem. Diagnostik darf bei begründetem Verdacht nicht verzögert werden [AWMF S2k Leitlinie 2023, deutsche Leitlinie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002). *** ## 3. Benötigte Materialien & Ressourcen ### 3.1 Equipment-Checkliste * [ ] Ultraschallgerät mit Linearsonde (für Beinvenen-Kompressionssonographie). * [ ] Echokardiographie-Gerät (für Rechtsherzbelastungszeichen bei instabilen Patienten). * [ ] CT-Scanner (Protokoll für LE mit Dosisreduktion/Lead-Shielding) ODER V/Q-Szintigraphie. * [ ] **Notfallequipment:** Reanimationswagen inkl. Intubationszubehör. ### 3.2 Medikamente (Antikoagulation) | Medikament | Konzentration | Bereithalten | Anmerkung | | -------------------------- | ----------------------------- | --------------- | ------------------------------------------ | | **Enoxaparin** (Clexane®) | z.B. 40mg/0,4ml bis 100mg/1ml | Fertigspritzen | Standardtherapie | | **Dalteparin** (Fragmin®) | diverse | Fertigspritzen | Alternative | | **Tinzaparin** (Innohep®) | diverse | Fertigspritzen | Alternative | | **Unfrakt. Heparin (UFH)** | 5000 I.E. / 25.000 I.E. | Perfusor/Bolus | Nur bei Hochrisiko-LE oder kurz vor Geburt | | **Alteplase (rtPA)** | 50 mg / 100 mg | Trockensubstanz | Nur bei Reanimation/Schock | ### 3.3 Personal & Qualifikation * 1 x Facharzt/erfahrener Assistenzarzt (Innere/Notfallmedizin). * 1 x Konsilarius Gynäkologie (Mitbeurteilung Fetus/Schwangerschaftsstatus). *** ## 4. Vorbereitung ### 4.1 Patientenvorbereitung 1. **Identifikation:** Name, Geburtsdatum, **Schwangerschaftswoche (SSW)**. 1. **Gewichtserhebung:** Aktuelles Gewicht UND **Ausgangsgewicht vor der Schwangerschaft (Booking Weight)** ermitteln (entscheidend für Dosierung!). 1. **Risikostratifizierung (YEARS-Kriterien):** * Klinische Zeichen einer TVT? * Hämoptysen? * Ist die LE die wahrscheinlichste Diagnose? 1. **Vitalzeichen-Baseline:** RR, HF, SpO₂, **fetal heart rate (FHR)** (wenn > 24. SSW, durch Gynäkologen). ### 4.2 Material- & Gerätevorbereitung 1. Bleischürze für Abdomen (bei CTPA/Röntgen Thorax, wenn möglich, wenngleich Streustrahlung minimal). 1. i.v. Zugang legen (mind. 18G/grün). *** ## 5. Durchführung – Schritt-für-Schritt (inkl. Flowchart) > 🔴 **STOP-Kriterien:** Hämodynamische Instabilität (Schock/Hypotonie): **SOFORT Hochrisiko-Algorithmus** (siehe 7.2 Notfall). Bei vaginaler Blutung oder Wehentätigkeit: Sofort Gynäkologie hinzuziehen VOR Antikoagulation (wenn hämodynamisch stabil). *** ### Schritt 1: Initiale Risikoeinschätzung & Start Antikoagulation **Aktion:** Bei **hoher/mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit** die therapeutische Antikoagulation mit NMH (Niedermolekulares Heparin) **sofort** beginnen, **bevor** die bildgebende Diagnostik abgeschlossen ist (sofern keine akute schwere Blutung vorliegt). **Dosierung (Therapeutisch):** * **Enoxaparin:** 1 mg/kg Körpergewicht s.c. alle 12 Stunden (bevorzugt) ODER 1,5 mg/kg s.c. alle 24 Stunden. * **Basis:** Dosierung orientiert sich am **Ausgangsgewicht (Booking Weight)** zu Beginn der Schwangerschaft [RCOG Guideline 37b, britisches Standardwerk](https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/thrombosis-and-embolism-during-pregnancy-and-the-puerperium-acute-management-green-top-guideline-no-37b/). **Kritische Punkte:** * ⚠️ Keine Verzögerung der ersten Spritze durch Warten auf CT/Labor. *** ### Schritt 2: Diagnostischer Algorithmus (ZNA Flowchart) Nutzen Sie den **YEARS-Algorithmus für Schwangere**, um unnötige CT-Untersuchungen sicher zu vermeiden [NEJM 2019, YEARS Pregnancy Study](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813865). ### 5.1 Grafischer Algorithmus (Flowchart) ```mermaid graph TD NodeStart["Verdacht auf Lungenembolie"] NodeStable{"Haemodynamisch stabil?"} NodeEmergency["SOFORT Hochrisiko-Algorithmus (Kap. 7)"] NodeCXR["1. Roentgen Thorax (CXR)"] NodeYears{"2. YEARS-Kriterien erfuellt?"} NodeD1{"3a. D-Dimer < 1000 ng/ml?"} NodeD2{"3b. D-Dimer < 500 ng/ml?"} NodeExclude["LE ausgeschlossen"] NodeLeg{"4. Beinsymptome vorhanden?"} NodeCUS["Kompressions-US (CUS)"] NodeCUSPos{"CUS positiv?"} NodeImaging["CTPA oder V/Q-Scan"] NodeTreat["Therapie mit NMH (LMWH)"] NodeResult{"Befund positiv?"} NodeStart --> NodeStable NodeStable -- "Nein" --> NodeEmergency NodeStable -- "Ja" --> NodeCXR NodeCXR --> NodeYears NodeYears -- "0 Kriterien" --> NodeD1 NodeYears -- "1 oder mehr Kriterien" --> NodeD2 NodeD1 -- "Ja" --> NodeExclude NodeD1 -- "Nein" --> NodeLeg NodeD2 -- "Ja" --> NodeExclude NodeD2 -- "Nein" --> NodeLeg NodeLeg -- "Ja" --> NodeCUS NodeLeg -- "Nein" --> NodeImaging NodeCUS --> NodeCUSPos NodeCUSPos -- "Ja" --> NodeTreat NodeCUSPos -- "Nein" --> NodeImaging NodeImaging --> NodeResult NodeResult -- "Ja" --> NodeTreat NodeResult -- "Nein" --> NodeExclude class NodeStart blue class NodeEmergency amber class NodeStable amber class NodeYears amber class NodeD1 amber class NodeD2 amber class NodeCUSPos amber class NodeResult amber class NodeCXR purple class NodeLeg purple class NodeCUS purple class NodeImaging purple class NodeExclude teal class NodeTreat teal classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#3b82f6,color:#1e3a5f classDef purple fill:#ede9fe,stroke:#8b5cf6,color:#4c1d95 classDef teal fill:#d1fae5,stroke:#10b981,color:#065f46 classDef amber fill:#fef3c7,stroke:#f59e0b,color:#92400e ``` ### Schritt 3: Definitive Therapieplanung **Aktion:** Bei bestätigter LE (oder TVT) Fortführung der Antikoagulation mit NMH in therapeutischer Dosis. * **Medikament:** Niedermolekulares Heparin (LMWH) ist Mittel der 1. Wahl. * **Dauer:** Während der gesamten restlichen Schwangerschaft und **mindestens 6 Wochen postpartal**. Die Gesamtherapiedauer muss **mindestens 3 Monate** betragen [ESC Guidelines 2019, Therapieempfehlung](https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Pulmonary-Embolism-Diagnosis-and-Management-of). * **Überwachung:** Routine-Messung der Anti-Xa-Aktivität ist *nicht* generell empfohlen, aber sinnvoll bei Extremgewichten (<50kg oder >90kg) oder eingeschränkter Nierenfunktion. Zielbereich (4h nach Gabe): 0,6–1,0 I.U./ml (bei 2x tgl. Gabe). **Kritische Punkte:** * ⚠️ Niemals auf DOAK (orale Antikoagulanzien) umstellen. * ⚠️ Vitamin-K-Antagonisten vermeiden (Teratogenität). *** ## 6. Nachbereitung & Überwachung ### 6.1 Interdisziplinäre Planung * [ ] Vorstellung der Patientin in der Risikoschwangerschafts-Sprechstunde. * [ ] **Geburtsplanung:** Erstellen eines Plans zum Absetzen des NMH vor der Geburt (in der Regel Pause 24h vor Einleitung/PDA bei therapeutischer Dosis) [ACOG Practice Bulletin 196, US-Leitlinie](https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2018/07000/acog_practice_bulletin_no__196__thromboembolism_in.54.aspx). ### 6.2 Überwachungsprotokoll (Akutphase Stationär) | Zeitpunkt | Parameter | Grenzwerte | Aktion bei Überschreitung | | --------- | ----------------------------- | ------------ | ------------------------------- | | Alle 4h | Vitalparameter (RR, HF, SpO2) | SpO2 < 92% | O2-Gabe, Arztinfo | | Täglich | Thrombozyten | < 50% Abfall | Verdacht auf HIT II -> Arztinfo | | Täglich | Vaginale Blutung | Jede Blutung | Gynäkologisches Konsil sofort | ### 6.3 Dokumentation * [ ] Dokumentation der YEARS-Entscheidungskriterien im Arztbrief. * [ ] Dokumentation der Aufklärung über Strahlenrisiko (wenn CTPA/VQ erfolgt). *** ## 7. Komplikationsmanagement & Eskalation ### 7.1 Hochrisiko-LE (Massive Lungenembolie) Bei Patientinnen mit **Schock** (syst. RR < 90 mmHg oder Vasopressorenbedarf) oder Herzstillstand: 1. **Echokardiographie (POCUS):** Suche nach Rechtsherzbelastung (D-Sign, dilatierter RV). 1. **CTPA:** Nur wenn Patientin transportstabilisiert. 1. **Therapie:** * Primär: Unfraktioniertes Heparin (UFH) i.v. (bessere Steuerbarkeit). * **Thrombolyse:** Systemische Thrombolyse (rTPA) ist bei lebensbedrohlicher Instabilität **indiziert**. Das Risiko schwerer Blutungen wird in Kauf genommen, um das Leben der Mutter zu retten [AWMF S2k Leitlinie 2023, Notfalltherapie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002). * Dosis rTPA: Standardregime (z.B. 100 mg über 2h) oder akzeleriertes Schema bei Reanimation. * **Ultima Ratio:** Chirurgische Embolektomie oder Katheterintervention (interdisziplinäres "PERSEUS"-Team/Heart-Team Entscheid). ### 7.2 Notfall-Algorithmus bei Kreislaufstillstand > **Maternaler Herzstillstand = Perimortale Sectio erwägen!** 1. **CPR:** Qualifizierte Reanimation (mit Uterus-Linksverlagerung zur Entlastung der V. cava!). 1. **Zeit:** Wenn kein ROSC (Return of Spontaneous Circulation) innerhalb von **4 Minuten**: 1. **Sectio:** Notsectio (Resuscitative Hysterotomy) beginnen, um Kind zu entwickeln (Ziel: Entbindung innerhalb von 5 min), um venösen Rückstrom zu verbessern und CPR effizienter zu machen. ### 7.3 Wichtige Notfallnummern | Funktion | Nummer | | ----------------------- | -------- | | Reanimationsteam | [Nummer] | | Oberarzt Gynäkologie | [Nummer] | | Oberarzt Anästhesie | [Nummer] | | Herzkatheter/Angiologie | [Nummer] | *** ## 8. Qualitätssicherung ### 8.1 Erfolgskriterien * [ ] Zeitnahe Antikoagulation (< 1h nach Verdachtsäußerung bei hoher Wahrscheinlichkeit). * [ ] Vermeidung von CTPA/VQ bei Patientinnen, die mittels YEARS/D-Dimer/CUS ausgeschlossen werden konnten. * [ ] Korrekte gewichtsadaptierte Dosierung des NMH (Booking Weight). ### 8.2 Häufige Fehler & deren Vermeidung | Häufiger Fehler | Folge | Prävention | | ----------------------------- | ---------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------- | | Dosisanpassung vergessen | Unterdosierung bei Gewichtszunahme | Dosierung primär nach Booking Weight, bei massiver Zunahme Anti-Xa Spiegel prüfen | | Angst vor Diagnostik | Verzögerte Diagnose, Tod | Klarer Algorithmus: Strahlenangst darf Diagnostik bei Lebensgefahr nicht verhindern | | D-Dimer alleiniger Ausschluss | Falsch-negativer Ausschluss | D-Dimer NUR in Kombination mit YEARS-Algorithmus verwenden | ### 8.3 Dokumentation von Abweichungen Jede Anwendung von Thrombolyse bei Schwangeren oder strahlenbelastende Diagnostik ohne vorherigen Algorithmus-Check ist als Fallbesprechung im Qualitätszirkel vorzustellen. 28:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"children":[["$","p",null,{"className":"text-sm uppercase tracking-wide text-muted-foreground","children":"SOP"}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl sm:text-4xl font-semibold leading-tight break-words hyphens-auto","children":"Lungenembolie in der Schwangerschaft"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-2 text-sm text-muted-foreground","children":["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-3 sm:flex-row sm:items-end sm:justify-between","children":[["$","span",null,{"children":["Kategorie: ","Notfallmedizin"]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"76e65b9a-56da-4c2c-b733-457d84f5bc2b","title":"Lungenembolie in der Schwangerschaft","slug":"lungenembolie-in-der-schwangerschaft","content":"$33","current_version":4,"category":"emergency","format":"sop","updated_at":"2026-07-30T09:16:02.484952+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"d5330a56-831a-408a-abc3-21c93722a34f","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":{"display_name":"Notfallmedizin"},"exportContent":"$34","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}]}]]}] 35:T4f2e, # SOP: Lungenembolie in der Schwangerschaft ## Dokumenteninformation | Feld | Wert | | ----------------------- | --------------------------------------------------------------------- | | **Version** | 1.0 | | **Gültigkeitsbereich** | Zentrale Notaufnahme (ZNA), Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivstation | | **Erstellt** | 24.05.2024 | | **Nächste Überprüfung** | 24.05.2025 | *** ## ![KI-generierte Infografik](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/infographic_ae58b4b8-4e1a-4289-838f-7e70cbe6f52e.jpg) ## 1. Zweck & Geltungsbereich ### 1.1 Zweck dieser SOP Die Lungenembolie (LE) ist eine führende Ursache für maternale Mortalität in der westlichen Welt. Die Symptome einer LE überschneiden sich häufig mit physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft (Dyspnoe, Tachykardie). Diese SOP standardisiert die **risikoadaptierte Diagnostik** (Minimierung unnötiger Strahlenbelastung vs. Verhinderung tödlicher Embolien) und die **sofortige therapeutische Antikoagulation** gemäß aktuellen europäischen Leitlinien. ### 1.2 Geltungsbereich * **Gilt für:** Fachärzte und Assistenzärzte (Innere Medizin, Gynäkologie, Radiologie), Pflegepersonal in ZNA und Kreißsaal. * **Setting:** Akutversorgung (ZNA), stationäre Aufnahme, Kreißsaal. * **Patientengruppe:** Schwangere Patientinnen und Wöchnerinnen (bis 6 Wochen postpartal) mit Verdacht auf LE. ### 1.3 Abkürzungen & Definitionen | Abkürzung | Bedeutung | | -------------- | -------------------------------------------------------- | | **LE** | Lungenembolie | | **TVT** | Tiefe Venenthrombose | | **NMH / LMWH** | Niedermolekulares Heparin (Low Molecular Weight Heparin) | | **CTPA** | CT-Pulmonalisangiographie | | **V/Q-Scan** | Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie | | **CUS** | Kompressionssonographie der Beine | *** ## 2. Indikationen & Kontraindikationen ### 2.1 Indikationen Verdacht auf Lungenembolie bei Vorliegen von: * [ ] Neu aufgetretener oder sich verschlechternder Dyspnoe (Ruhe oder Belastung). * [ ] Thoraxschmerzen (pleuritisch oder retrosternal). * [ ] Tachykardie, Hämoptysen oder Synkope. * [ ] Klinischen Zeichen einer TVT (Schwellung, Rötung, Schmerz einseitig am Bein). ### 2.2 Kontraindikationen **⛔ Absolute Kontraindikationen (für Diagnostik/Therapie):** * ⛔ **DOAKs (Rivaroxaban, Apixaban, etc.):** Sind in Schwangerschaft und Stillzeit **kontraindiziert** (plazentagängig, fetale Toxizität möglich) [ESC Guidelines 2019, europäische Leitlinie](https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Pulmonary-Embolism-Diagnosis-and-Management-of). * ⛔ **Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar):** Teratogen im 1. Trimenon, Blutungsrisiko beim Fetus. Ausnahme: mechanische Herzklappen (Spezialfall). * ⛔ **D-Dimer Ausschluss ohne Algorithmus:** Ein negativer D-Dimer allein schließt eine LE in der Schwangerschaft *nicht* zuverlässig aus, da D-Dimere physiologisch erhöht sind, es sei denn, validierte Algorithmen (z.B. YEARS) werden genutzt. **⚠️ Relative Kontraindikationen (Nutzen-Risiko-Abwägung):** * ⚠️ **CTPA / V/Q-Scan:** Strahlenexposition. Jedoch: Das Risiko einer unbehandelten tödlichen LE überwiegt das geringe Strahlenrisiko für den Fetus bei weitem. Diagnostik darf bei begründetem Verdacht nicht verzögert werden [AWMF S2k Leitlinie 2023, deutsche Leitlinie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002). *** ## 3. Benötigte Materialien & Ressourcen ### 3.1 Equipment-Checkliste * [ ] Ultraschallgerät mit Linearsonde (für Beinvenen-Kompressionssonographie). * [ ] Echokardiographie-Gerät (für Rechtsherzbelastungszeichen bei instabilen Patienten). * [ ] CT-Scanner (Protokoll für LE mit Dosisreduktion/Lead-Shielding) ODER V/Q-Szintigraphie. * [ ] **Notfallequipment:** Reanimationswagen inkl. Intubationszubehör. ### 3.2 Medikamente (Antikoagulation) | Medikament | Konzentration | Bereithalten | Anmerkung | | -------------------------- | ----------------------------- | --------------- | ------------------------------------------ | | **Enoxaparin** (Clexane®) | z.B. 40mg/0,4ml bis 100mg/1ml | Fertigspritzen | Standardtherapie | | **Dalteparin** (Fragmin®) | diverse | Fertigspritzen | Alternative | | **Tinzaparin** (Innohep®) | diverse | Fertigspritzen | Alternative | | **Unfrakt. Heparin (UFH)** | 5000 I.E. / 25.000 I.E. | Perfusor/Bolus | Nur bei Hochrisiko-LE oder kurz vor Geburt | | **Alteplase (rtPA)** | 50 mg / 100 mg | Trockensubstanz | Nur bei Reanimation/Schock | ### 3.3 Personal & Qualifikation * 1 x Facharzt/erfahrener Assistenzarzt (Innere/Notfallmedizin). * 1 x Konsilarius Gynäkologie (Mitbeurteilung Fetus/Schwangerschaftsstatus). *** ## 4. Vorbereitung ### 4.1 Patientenvorbereitung 1. **Identifikation:** Name, Geburtsdatum, **Schwangerschaftswoche (SSW)**. 1. **Gewichtserhebung:** Aktuelles Gewicht UND **Ausgangsgewicht vor der Schwangerschaft (Booking Weight)** ermitteln (entscheidend für Dosierung!). 1. **Risikostratifizierung (YEARS-Kriterien):** * Klinische Zeichen einer TVT? * Hämoptysen? * Ist die LE die wahrscheinlichste Diagnose? 1. **Vitalzeichen-Baseline:** RR, HF, SpO₂, **fetal heart rate (FHR)** (wenn > 24. SSW, durch Gynäkologen). ### 4.2 Material- & Gerätevorbereitung 1. Bleischürze für Abdomen (bei CTPA/Röntgen Thorax, wenn möglich, wenngleich Streustrahlung minimal). 1. i.v. Zugang legen (mind. 18G/grün). *** ## 5. Durchführung – Schritt-für-Schritt (inkl. Flowchart) > 🔴 **STOP-Kriterien:** Hämodynamische Instabilität (Schock/Hypotonie): **SOFORT Hochrisiko-Algorithmus** (siehe 7.2 Notfall). Bei vaginaler Blutung oder Wehentätigkeit: Sofort Gynäkologie hinzuziehen VOR Antikoagulation (wenn hämodynamisch stabil). *** ### Schritt 1: Initiale Risikoeinschätzung & Start Antikoagulation **Aktion:** Bei **hoher/mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit** die therapeutische Antikoagulation mit NMH (Niedermolekulares Heparin) **sofort** beginnen, **bevor** die bildgebende Diagnostik abgeschlossen ist (sofern keine akute schwere Blutung vorliegt). **Dosierung (Therapeutisch):** * **Enoxaparin:** 1 mg/kg Körpergewicht s.c. alle 12 Stunden (bevorzugt) ODER 1,5 mg/kg s.c. alle 24 Stunden. * **Basis:** Dosierung orientiert sich am **Ausgangsgewicht (Booking Weight)** zu Beginn der Schwangerschaft [RCOG Guideline 37b, britisches Standardwerk](https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/thrombosis-and-embolism-during-pregnancy-and-the-puerperium-acute-management-green-top-guideline-no-37b/). **Kritische Punkte:** * ⚠️ Keine Verzögerung der ersten Spritze durch Warten auf CT/Labor. *** ### Schritt 2: Diagnostischer Algorithmus (ZNA Flowchart) Nutzen Sie den **YEARS-Algorithmus für Schwangere**, um unnötige CT-Untersuchungen sicher zu vermeiden [NEJM 2019, YEARS Pregnancy Study](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813865). ### 5.1 Grafischer Algorithmus (Flowchart) ```mermaid graph TD NodeStart["Verdacht auf Lungenembolie"] NodeStable{"Haemodynamisch stabil?"} NodeEmergency["SOFORT Hochrisiko-Algorithmus (Kap. 7)"] NodeCXR["1. Roentgen Thorax (CXR)"] NodeYears{"2. YEARS-Kriterien erfuellt?"} NodeD1{"3a. D-Dimer < 1000 ng/ml?"} NodeD2{"3b. D-Dimer < 500 ng/ml?"} NodeExclude["LE ausgeschlossen"] NodeLeg{"4. Beinsymptome vorhanden?"} NodeCUS["Kompressions-US (CUS)"] NodeCUSPos{"CUS positiv?"} NodeImaging["CTPA oder V/Q-Scan"] NodeTreat["Therapie mit NMH (LMWH)"] NodeResult{"Befund positiv?"} NodeStart --> NodeStable NodeStable -- "Nein" --> NodeEmergency NodeStable -- "Ja" --> NodeCXR NodeCXR --> NodeYears NodeYears -- "0 Kriterien" --> NodeD1 NodeYears -- "1 oder mehr Kriterien" --> NodeD2 NodeD1 -- "Ja" --> NodeExclude NodeD1 -- "Nein" --> NodeLeg NodeD2 -- "Ja" --> NodeExclude NodeD2 -- "Nein" --> NodeLeg NodeLeg -- "Ja" --> NodeCUS NodeLeg -- "Nein" --> NodeImaging NodeCUS --> NodeCUSPos NodeCUSPos -- "Ja" --> NodeTreat NodeCUSPos -- "Nein" --> NodeImaging NodeImaging --> NodeResult NodeResult -- "Ja" --> NodeTreat NodeResult -- "Nein" --> NodeExclude class NodeStart blue class NodeEmergency amber class NodeStable amber class NodeYears amber class NodeD1 amber class NodeD2 amber class NodeCUSPos amber class NodeResult amber class NodeCXR purple class NodeLeg purple class NodeCUS purple class NodeImaging purple class NodeExclude teal class NodeTreat teal classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#3b82f6,color:#1e3a5f classDef purple fill:#ede9fe,stroke:#8b5cf6,color:#4c1d95 classDef teal fill:#d1fae5,stroke:#10b981,color:#065f46 classDef amber fill:#fef3c7,stroke:#f59e0b,color:#92400e ``` ### Schritt 3: Definitive Therapieplanung **Aktion:** Bei bestätigter LE (oder TVT) Fortführung der Antikoagulation mit NMH in therapeutischer Dosis. * **Medikament:** Niedermolekulares Heparin (LMWH) ist Mittel der 1. Wahl. * **Dauer:** Während der gesamten restlichen Schwangerschaft und **mindestens 6 Wochen postpartal**. Die Gesamtherapiedauer muss **mindestens 3 Monate** betragen [ESC Guidelines 2019, Therapieempfehlung](https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Pulmonary-Embolism-Diagnosis-and-Management-of). * **Überwachung:** Routine-Messung der Anti-Xa-Aktivität ist *nicht* generell empfohlen, aber sinnvoll bei Extremgewichten (<50kg oder >90kg) oder eingeschränkter Nierenfunktion. Zielbereich (4h nach Gabe): 0,6–1,0 I.U./ml (bei 2x tgl. Gabe). **Kritische Punkte:** * ⚠️ Niemals auf DOAK (orale Antikoagulanzien) umstellen. * ⚠️ Vitamin-K-Antagonisten vermeiden (Teratogenität). *** ## 6. Nachbereitung & Überwachung ### 6.1 Interdisziplinäre Planung * [ ] Vorstellung der Patientin in der Risikoschwangerschafts-Sprechstunde. * [ ] **Geburtsplanung:** Erstellen eines Plans zum Absetzen des NMH vor der Geburt (in der Regel Pause 24h vor Einleitung/PDA bei therapeutischer Dosis) [ACOG Practice Bulletin 196, US-Leitlinie](https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2018/07000/acog_practice_bulletin_no__196__thromboembolism_in.54.aspx). ### 6.2 Überwachungsprotokoll (Akutphase Stationär) | Zeitpunkt | Parameter | Grenzwerte | Aktion bei Überschreitung | | --------- | ----------------------------- | ------------ | ------------------------------- | | Alle 4h | Vitalparameter (RR, HF, SpO2) | SpO2 < 92% | O2-Gabe, Arztinfo | | Täglich | Thrombozyten | < 50% Abfall | Verdacht auf HIT II -> Arztinfo | | Täglich | Vaginale Blutung | Jede Blutung | Gynäkologisches Konsil sofort | ### 6.3 Dokumentation * [ ] Dokumentation der YEARS-Entscheidungskriterien im Arztbrief. * [ ] Dokumentation der Aufklärung über Strahlenrisiko (wenn CTPA/VQ erfolgt). *** ## 7. Komplikationsmanagement & Eskalation ### 7.1 Hochrisiko-LE (Massive Lungenembolie) Bei Patientinnen mit **Schock** (syst. RR < 90 mmHg oder Vasopressorenbedarf) oder Herzstillstand: 1. **Echokardiographie (POCUS):** Suche nach Rechtsherzbelastung (D-Sign, dilatierter RV). 1. **CTPA:** Nur wenn Patientin transportstabilisiert. 1. **Therapie:** * Primär: Unfraktioniertes Heparin (UFH) i.v. (bessere Steuerbarkeit). * **Thrombolyse:** Systemische Thrombolyse (rTPA) ist bei lebensbedrohlicher Instabilität **indiziert**. Das Risiko schwerer Blutungen wird in Kauf genommen, um das Leben der Mutter zu retten [AWMF S2k Leitlinie 2023, Notfalltherapie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002). * Dosis rTPA: Standardregime (z.B. 100 mg über 2h) oder akzeleriertes Schema bei Reanimation. * **Ultima Ratio:** Chirurgische Embolektomie oder Katheterintervention (interdisziplinäres "PERSEUS"-Team/Heart-Team Entscheid). ### 7.2 Notfall-Algorithmus bei Kreislaufstillstand > **Maternaler Herzstillstand = Perimortale Sectio erwägen!** 1. **CPR:** Qualifizierte Reanimation (mit Uterus-Linksverlagerung zur Entlastung der V. cava!). 1. **Zeit:** Wenn kein ROSC (Return of Spontaneous Circulation) innerhalb von **4 Minuten**: 1. **Sectio:** Notsectio (Resuscitative Hysterotomy) beginnen, um Kind zu entwickeln (Ziel: Entbindung innerhalb von 5 min), um venösen Rückstrom zu verbessern und CPR effizienter zu machen. ### 7.3 Wichtige Notfallnummern | Funktion | Nummer | | ----------------------- | -------- | | Reanimationsteam | [Nummer] | | Oberarzt Gynäkologie | [Nummer] | | Oberarzt Anästhesie | [Nummer] | | Herzkatheter/Angiologie | [Nummer] | *** ## 8. Qualitätssicherung ### 8.1 Erfolgskriterien * [ ] Zeitnahe Antikoagulation (< 1h nach Verdachtsäußerung bei hoher Wahrscheinlichkeit). * [ ] Vermeidung von CTPA/VQ bei Patientinnen, die mittels YEARS/D-Dimer/CUS ausgeschlossen werden konnten. * [ ] Korrekte gewichtsadaptierte Dosierung des NMH (Booking Weight). ### 8.2 Häufige Fehler & deren Vermeidung | Häufiger Fehler | Folge | Prävention | | ----------------------------- | ---------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------- | | Dosisanpassung vergessen | Unterdosierung bei Gewichtszunahme | Dosierung primär nach Booking Weight, bei massiver Zunahme Anti-Xa Spiegel prüfen | | Angst vor Diagnostik | Verzögerte Diagnose, Tod | Klarer Algorithmus: Strahlenangst darf Diagnostik bei Lebensgefahr nicht verhindern | | D-Dimer alleiniger Ausschluss | Falsch-negativer Ausschluss | D-Dimer NUR in Kombination mit YEARS-Algorithmus verwenden | ### 8.3 Dokumentation von Abweichungen Jede Anwendung von Thrombolyse bei Schwangeren oder strahlenbelastende Diagnostik ohne vorherigen Algorithmus-Check ist als Fallbesprechung im Qualitätszirkel vorzustellen. 36:T4f2e, # SOP: Lungenembolie in der Schwangerschaft ## Dokumenteninformation | Feld | Wert | | ----------------------- | --------------------------------------------------------------------- | | **Version** | 1.0 | | **Gültigkeitsbereich** | Zentrale Notaufnahme (ZNA), Gynäkologie/Geburtshilfe, Intensivstation | | **Erstellt** | 24.05.2024 | | **Nächste Überprüfung** | 24.05.2025 | *** ## ![KI-generierte Infografik](https://lesvxodrperkwzhmsdyp.supabase.co/storage/v1/object/public/article-images/600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537/infographic_ae58b4b8-4e1a-4289-838f-7e70cbe6f52e.jpg) ## 1. Zweck & Geltungsbereich ### 1.1 Zweck dieser SOP Die Lungenembolie (LE) ist eine führende Ursache für maternale Mortalität in der westlichen Welt. Die Symptome einer LE überschneiden sich häufig mit physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft (Dyspnoe, Tachykardie). Diese SOP standardisiert die **risikoadaptierte Diagnostik** (Minimierung unnötiger Strahlenbelastung vs. Verhinderung tödlicher Embolien) und die **sofortige therapeutische Antikoagulation** gemäß aktuellen europäischen Leitlinien. ### 1.2 Geltungsbereich * **Gilt für:** Fachärzte und Assistenzärzte (Innere Medizin, Gynäkologie, Radiologie), Pflegepersonal in ZNA und Kreißsaal. * **Setting:** Akutversorgung (ZNA), stationäre Aufnahme, Kreißsaal. * **Patientengruppe:** Schwangere Patientinnen und Wöchnerinnen (bis 6 Wochen postpartal) mit Verdacht auf LE. ### 1.3 Abkürzungen & Definitionen | Abkürzung | Bedeutung | | -------------- | -------------------------------------------------------- | | **LE** | Lungenembolie | | **TVT** | Tiefe Venenthrombose | | **NMH / LMWH** | Niedermolekulares Heparin (Low Molecular Weight Heparin) | | **CTPA** | CT-Pulmonalisangiographie | | **V/Q-Scan** | Ventilations-/Perfusions-Szintigraphie | | **CUS** | Kompressionssonographie der Beine | *** ## 2. Indikationen & Kontraindikationen ### 2.1 Indikationen Verdacht auf Lungenembolie bei Vorliegen von: * [ ] Neu aufgetretener oder sich verschlechternder Dyspnoe (Ruhe oder Belastung). * [ ] Thoraxschmerzen (pleuritisch oder retrosternal). * [ ] Tachykardie, Hämoptysen oder Synkope. * [ ] Klinischen Zeichen einer TVT (Schwellung, Rötung, Schmerz einseitig am Bein). ### 2.2 Kontraindikationen **⛔ Absolute Kontraindikationen (für Diagnostik/Therapie):** * ⛔ **DOAKs (Rivaroxaban, Apixaban, etc.):** Sind in Schwangerschaft und Stillzeit **kontraindiziert** (plazentagängig, fetale Toxizität möglich) [ESC Guidelines 2019, europäische Leitlinie](https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Pulmonary-Embolism-Diagnosis-and-Management-of). * ⛔ **Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar):** Teratogen im 1. Trimenon, Blutungsrisiko beim Fetus. Ausnahme: mechanische Herzklappen (Spezialfall). * ⛔ **D-Dimer Ausschluss ohne Algorithmus:** Ein negativer D-Dimer allein schließt eine LE in der Schwangerschaft *nicht* zuverlässig aus, da D-Dimere physiologisch erhöht sind, es sei denn, validierte Algorithmen (z.B. YEARS) werden genutzt. **⚠️ Relative Kontraindikationen (Nutzen-Risiko-Abwägung):** * ⚠️ **CTPA / V/Q-Scan:** Strahlenexposition. Jedoch: Das Risiko einer unbehandelten tödlichen LE überwiegt das geringe Strahlenrisiko für den Fetus bei weitem. Diagnostik darf bei begründetem Verdacht nicht verzögert werden [AWMF S2k Leitlinie 2023, deutsche Leitlinie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002). *** ## 3. Benötigte Materialien & Ressourcen ### 3.1 Equipment-Checkliste * [ ] Ultraschallgerät mit Linearsonde (für Beinvenen-Kompressionssonographie). * [ ] Echokardiographie-Gerät (für Rechtsherzbelastungszeichen bei instabilen Patienten). * [ ] CT-Scanner (Protokoll für LE mit Dosisreduktion/Lead-Shielding) ODER V/Q-Szintigraphie. * [ ] **Notfallequipment:** Reanimationswagen inkl. Intubationszubehör. ### 3.2 Medikamente (Antikoagulation) | Medikament | Konzentration | Bereithalten | Anmerkung | | -------------------------- | ----------------------------- | --------------- | ------------------------------------------ | | **Enoxaparin** (Clexane®) | z.B. 40mg/0,4ml bis 100mg/1ml | Fertigspritzen | Standardtherapie | | **Dalteparin** (Fragmin®) | diverse | Fertigspritzen | Alternative | | **Tinzaparin** (Innohep®) | diverse | Fertigspritzen | Alternative | | **Unfrakt. Heparin (UFH)** | 5000 I.E. / 25.000 I.E. | Perfusor/Bolus | Nur bei Hochrisiko-LE oder kurz vor Geburt | | **Alteplase (rtPA)** | 50 mg / 100 mg | Trockensubstanz | Nur bei Reanimation/Schock | ### 3.3 Personal & Qualifikation * 1 x Facharzt/erfahrener Assistenzarzt (Innere/Notfallmedizin). * 1 x Konsilarius Gynäkologie (Mitbeurteilung Fetus/Schwangerschaftsstatus). *** ## 4. Vorbereitung ### 4.1 Patientenvorbereitung 1. **Identifikation:** Name, Geburtsdatum, **Schwangerschaftswoche (SSW)**. 1. **Gewichtserhebung:** Aktuelles Gewicht UND **Ausgangsgewicht vor der Schwangerschaft (Booking Weight)** ermitteln (entscheidend für Dosierung!). 1. **Risikostratifizierung (YEARS-Kriterien):** * Klinische Zeichen einer TVT? * Hämoptysen? * Ist die LE die wahrscheinlichste Diagnose? 1. **Vitalzeichen-Baseline:** RR, HF, SpO₂, **fetal heart rate (FHR)** (wenn > 24. SSW, durch Gynäkologen). ### 4.2 Material- & Gerätevorbereitung 1. Bleischürze für Abdomen (bei CTPA/Röntgen Thorax, wenn möglich, wenngleich Streustrahlung minimal). 1. i.v. Zugang legen (mind. 18G/grün). *** ## 5. Durchführung – Schritt-für-Schritt (inkl. Flowchart) > 🔴 **STOP-Kriterien:** Hämodynamische Instabilität (Schock/Hypotonie): **SOFORT Hochrisiko-Algorithmus** (siehe 7.2 Notfall). Bei vaginaler Blutung oder Wehentätigkeit: Sofort Gynäkologie hinzuziehen VOR Antikoagulation (wenn hämodynamisch stabil). *** ### Schritt 1: Initiale Risikoeinschätzung & Start Antikoagulation **Aktion:** Bei **hoher/mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit** die therapeutische Antikoagulation mit NMH (Niedermolekulares Heparin) **sofort** beginnen, **bevor** die bildgebende Diagnostik abgeschlossen ist (sofern keine akute schwere Blutung vorliegt). **Dosierung (Therapeutisch):** * **Enoxaparin:** 1 mg/kg Körpergewicht s.c. alle 12 Stunden (bevorzugt) ODER 1,5 mg/kg s.c. alle 24 Stunden. * **Basis:** Dosierung orientiert sich am **Ausgangsgewicht (Booking Weight)** zu Beginn der Schwangerschaft [RCOG Guideline 37b, britisches Standardwerk](https://www.rcog.org.uk/guidance/browse-all-guidance/green-top-guidelines/thrombosis-and-embolism-during-pregnancy-and-the-puerperium-acute-management-green-top-guideline-no-37b/). **Kritische Punkte:** * ⚠️ Keine Verzögerung der ersten Spritze durch Warten auf CT/Labor. *** ### Schritt 2: Diagnostischer Algorithmus (ZNA Flowchart) Nutzen Sie den **YEARS-Algorithmus für Schwangere**, um unnötige CT-Untersuchungen sicher zu vermeiden [NEJM 2019, YEARS Pregnancy Study](https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1813865). ### 5.1 Grafischer Algorithmus (Flowchart) ```mermaid graph TD NodeStart["Verdacht auf Lungenembolie"] NodeStable{"Haemodynamisch stabil?"} NodeEmergency["SOFORT Hochrisiko-Algorithmus (Kap. 7)"] NodeCXR["1. Roentgen Thorax (CXR)"] NodeYears{"2. YEARS-Kriterien erfuellt?"} NodeD1{"3a. D-Dimer < 1000 ng/ml?"} NodeD2{"3b. D-Dimer < 500 ng/ml?"} NodeExclude["LE ausgeschlossen"] NodeLeg{"4. Beinsymptome vorhanden?"} NodeCUS["Kompressions-US (CUS)"] NodeCUSPos{"CUS positiv?"} NodeImaging["CTPA oder V/Q-Scan"] NodeTreat["Therapie mit NMH (LMWH)"] NodeResult{"Befund positiv?"} NodeStart --> NodeStable NodeStable -- "Nein" --> NodeEmergency NodeStable -- "Ja" --> NodeCXR NodeCXR --> NodeYears NodeYears -- "0 Kriterien" --> NodeD1 NodeYears -- "1 oder mehr Kriterien" --> NodeD2 NodeD1 -- "Ja" --> NodeExclude NodeD1 -- "Nein" --> NodeLeg NodeD2 -- "Ja" --> NodeExclude NodeD2 -- "Nein" --> NodeLeg NodeLeg -- "Ja" --> NodeCUS NodeLeg -- "Nein" --> NodeImaging NodeCUS --> NodeCUSPos NodeCUSPos -- "Ja" --> NodeTreat NodeCUSPos -- "Nein" --> NodeImaging NodeImaging --> NodeResult NodeResult -- "Ja" --> NodeTreat NodeResult -- "Nein" --> NodeExclude class NodeStart blue class NodeEmergency amber class NodeStable amber class NodeYears amber class NodeD1 amber class NodeD2 amber class NodeCUSPos amber class NodeResult amber class NodeCXR purple class NodeLeg purple class NodeCUS purple class NodeImaging purple class NodeExclude teal class NodeTreat teal classDef blue fill:#dbeafe,stroke:#3b82f6,color:#1e3a5f classDef purple fill:#ede9fe,stroke:#8b5cf6,color:#4c1d95 classDef teal fill:#d1fae5,stroke:#10b981,color:#065f46 classDef amber fill:#fef3c7,stroke:#f59e0b,color:#92400e ``` ### Schritt 3: Definitive Therapieplanung **Aktion:** Bei bestätigter LE (oder TVT) Fortführung der Antikoagulation mit NMH in therapeutischer Dosis. * **Medikament:** Niedermolekulares Heparin (LMWH) ist Mittel der 1. Wahl. * **Dauer:** Während der gesamten restlichen Schwangerschaft und **mindestens 6 Wochen postpartal**. Die Gesamtherapiedauer muss **mindestens 3 Monate** betragen [ESC Guidelines 2019, Therapieempfehlung](https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Acute-Pulmonary-Embolism-Diagnosis-and-Management-of). * **Überwachung:** Routine-Messung der Anti-Xa-Aktivität ist *nicht* generell empfohlen, aber sinnvoll bei Extremgewichten (<50kg oder >90kg) oder eingeschränkter Nierenfunktion. Zielbereich (4h nach Gabe): 0,6–1,0 I.U./ml (bei 2x tgl. Gabe). **Kritische Punkte:** * ⚠️ Niemals auf DOAK (orale Antikoagulanzien) umstellen. * ⚠️ Vitamin-K-Antagonisten vermeiden (Teratogenität). *** ## 6. Nachbereitung & Überwachung ### 6.1 Interdisziplinäre Planung * [ ] Vorstellung der Patientin in der Risikoschwangerschafts-Sprechstunde. * [ ] **Geburtsplanung:** Erstellen eines Plans zum Absetzen des NMH vor der Geburt (in der Regel Pause 24h vor Einleitung/PDA bei therapeutischer Dosis) [ACOG Practice Bulletin 196, US-Leitlinie](https://journals.lww.com/greenjournal/fulltext/2018/07000/acog_practice_bulletin_no__196__thromboembolism_in.54.aspx). ### 6.2 Überwachungsprotokoll (Akutphase Stationär) | Zeitpunkt | Parameter | Grenzwerte | Aktion bei Überschreitung | | --------- | ----------------------------- | ------------ | ------------------------------- | | Alle 4h | Vitalparameter (RR, HF, SpO2) | SpO2 < 92% | O2-Gabe, Arztinfo | | Täglich | Thrombozyten | < 50% Abfall | Verdacht auf HIT II -> Arztinfo | | Täglich | Vaginale Blutung | Jede Blutung | Gynäkologisches Konsil sofort | ### 6.3 Dokumentation * [ ] Dokumentation der YEARS-Entscheidungskriterien im Arztbrief. * [ ] Dokumentation der Aufklärung über Strahlenrisiko (wenn CTPA/VQ erfolgt). *** ## 7. Komplikationsmanagement & Eskalation ### 7.1 Hochrisiko-LE (Massive Lungenembolie) Bei Patientinnen mit **Schock** (syst. RR < 90 mmHg oder Vasopressorenbedarf) oder Herzstillstand: 1. **Echokardiographie (POCUS):** Suche nach Rechtsherzbelastung (D-Sign, dilatierter RV). 1. **CTPA:** Nur wenn Patientin transportstabilisiert. 1. **Therapie:** * Primär: Unfraktioniertes Heparin (UFH) i.v. (bessere Steuerbarkeit). * **Thrombolyse:** Systemische Thrombolyse (rTPA) ist bei lebensbedrohlicher Instabilität **indiziert**. Das Risiko schwerer Blutungen wird in Kauf genommen, um das Leben der Mutter zu retten [AWMF S2k Leitlinie 2023, Notfalltherapie](https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/065-002). * Dosis rTPA: Standardregime (z.B. 100 mg über 2h) oder akzeleriertes Schema bei Reanimation. * **Ultima Ratio:** Chirurgische Embolektomie oder Katheterintervention (interdisziplinäres "PERSEUS"-Team/Heart-Team Entscheid). ### 7.2 Notfall-Algorithmus bei Kreislaufstillstand > **Maternaler Herzstillstand = Perimortale Sectio erwägen!** 1. **CPR:** Qualifizierte Reanimation (mit Uterus-Linksverlagerung zur Entlastung der V. cava!). 1. **Zeit:** Wenn kein ROSC (Return of Spontaneous Circulation) innerhalb von **4 Minuten**: 1. **Sectio:** Notsectio (Resuscitative Hysterotomy) beginnen, um Kind zu entwickeln (Ziel: Entbindung innerhalb von 5 min), um venösen Rückstrom zu verbessern und CPR effizienter zu machen. ### 7.3 Wichtige Notfallnummern | Funktion | Nummer | | ----------------------- | -------- | | Reanimationsteam | [Nummer] | | Oberarzt Gynäkologie | [Nummer] | | Oberarzt Anästhesie | [Nummer] | | Herzkatheter/Angiologie | [Nummer] | *** ## 8. Qualitätssicherung ### 8.1 Erfolgskriterien * [ ] Zeitnahe Antikoagulation (< 1h nach Verdachtsäußerung bei hoher Wahrscheinlichkeit). * [ ] Vermeidung von CTPA/VQ bei Patientinnen, die mittels YEARS/D-Dimer/CUS ausgeschlossen werden konnten. * [ ] Korrekte gewichtsadaptierte Dosierung des NMH (Booking Weight). ### 8.2 Häufige Fehler & deren Vermeidung | Häufiger Fehler | Folge | Prävention | | ----------------------------- | ---------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------- | | Dosisanpassung vergessen | Unterdosierung bei Gewichtszunahme | Dosierung primär nach Booking Weight, bei massiver Zunahme Anti-Xa Spiegel prüfen | | Angst vor Diagnostik | Verzögerte Diagnose, Tod | Klarer Algorithmus: Strahlenangst darf Diagnostik bei Lebensgefahr nicht verhindern | | D-Dimer alleiniger Ausschluss | Falsch-negativer Ausschluss | D-Dimer NUR in Kombination mit YEARS-Algorithmus verwenden | ### 8.3 Dokumentation von Abweichungen Jede Anwendung von Thrombolyse bei Schwangeren oder strahlenbelastende Diagnostik ohne vorherigen Algorithmus-Check ist als Fallbesprechung im Qualitätszirkel vorzustellen. 29:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"children":[["$","p",null,{"className":"text-sm uppercase tracking-wide text-muted-foreground","children":"SOP"}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl sm:text-4xl font-semibold leading-tight break-words hyphens-auto","children":"Lungenembolie in der Schwangerschaft"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-2 text-sm text-muted-foreground","children":["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-3 sm:flex-row sm:items-end sm:justify-between","children":[["$","span",null,{"children":["Kategorie: ","Notfallmedizin"]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L32",null,{"article":{"id":"76e65b9a-56da-4c2c-b733-457d84f5bc2b","title":"Lungenembolie in der Schwangerschaft","slug":"lungenembolie-in-der-schwangerschaft","content":"$35","current_version":4,"category":"emergency","format":"sop","updated_at":"2026-07-30T09:16:02.484952+00:00","status":"published","next_llm_run":null,"created_by_user_id":"d5330a56-831a-408a-abc3-21c93722a34f","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":"$28:props:children:1:props:children:props:children:1:props:children:props:article:categories","exportContent":"$36","references":"$24:props:children:props:references"}}]}]]}]}]]}]