31:I[42216,["/_next/static/immutable/chunks/0a6cla3faq1p4.js","/_next/static/immutable/chunks/3zvthh08dta0f.js","/_next/static/immutable/chunks/1451mcpb7qksu.js","/_next/static/immutable/chunks/2wbs8rovare1j.js","/_next/static/immutable/chunks/3fp4j6nfxnltv.js","/_next/static/immutable/chunks/3a8z41-xnnkgm.js","/_next/static/immutable/chunks/1jen65y40balo.js","/_next/static/immutable/chunks/0p3rgmh_w0tad.js","/_next/static/immutable/chunks/3od6p-_eknx26.js","/_next/static/immutable/chunks/2_kdmfq144s9b.js","/_next/static/immutable/chunks/3a9uslpmyop49.js","/_next/static/immutable/chunks/1jlo4leaq8rv_.js","/_next/static/immutable/chunks/2_tbddy0vabnq.js","/_next/static/immutable/chunks/38_xgg55jfvhy.js","/_next/static/immutable/chunks/1zh_635ooe-kk.js","/_next/static/immutable/chunks/3gnu7g2ipf7uf.js","/_next/static/immutable/chunks/3430s40haidp6.js","/_next/static/immutable/chunks/1tt4zww0qo-4a.js","/_next/static/immutable/chunks/1cvkopqbv9b38.js","/_next/static/immutable/chunks/22yzvwsee9331.js","/_next/static/immutable/chunks/0iao5a4k34r3f.js","/_next/static/immutable/chunks/3jnk9p-ibf0wk.js","/_next/static/immutable/chunks/41a4_6ehzo7_e.js","/_next/static/immutable/chunks/1aeaxcu5pex2u.js","/_next/static/immutable/chunks/09z4z5o6ojxl2.js"],"PrintArticleButton"] 32:T9a9b, # Pneumocystis-Pneumonie (PCP/PJP): Diagnostik, Therapie und Prophylaxe ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP, auch PJP) ist eine opportunistische, meist interstitielle Pneumonie bei zellulärer Immunsuppression; ICD-10: B59. Klinisch ist sie vor allem ein Problem bei fortgeschrittener HIV-Infektion, bei prolongierter Glukokortikoidtherapie, nach hämatologischer Therapie/Transplantation und unter anderen tiefgreifenden T-Zell- oder B-Zell-suppressiven Regimen. Praktisch wichtig ist die Trennung zwischen **Infektion/Erkrankung** und **Kolonisation**, weil insbesondere PCR-gestützte Nachweise ohne klinischen Kontext nicht automatisch behandlungsrelevant sind. ### 1.2 Epidemiologie Die Bevölkerungsinzidenz ist nicht das klinisch führende Steuerungskriterium; entscheidend ist die **Risikokonstellation**. PCP tritt heute deutlich seltener bei wirksam antiretroviral behandelten HIV-Patienten auf, bleibt aber ein Kernproblem bei **CD4 <200/µl**, bei **HSCT**, **ALL**, hämatologischer Therapie, **prolongierten Steroiden** und weiterer kombinierter Immunsuppression. Für die Praxis gilt: Je ausgeprägter die T-Zell-Suppression, desto höher das PCP-Risiko; besonders hoch ist es bei **CD4 <100/µl**, bei fehlender oder unterbrochener Prophylaxe und bei nicht erkannter Immunsuppression. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Erreger ist **Pneumocystis jirovecii**. Der Erreger besiedelt vor allem alveoläre Strukturen und führt zu einer diffusen alveolären Füllung mit gestörter Diffusion, V/Q-Mismatch und Hypoxämie. Die Klinik ist häufig subakut mit disproportional starker Oxygenierungsstörung im Verhältnis zu Auskultationsbefunden und Röntgenbild. Bei HIV ist oft die **Erregerlast höher**, die Entzündungsreaktion anfangs weniger heftig und der Verlauf eher schleichend. Bei Nicht-HIV-Immunsuppression ist die Erregerlast oft geringer, die **klinische Verschlechterung aber schneller und inflammatorischer**, weshalb diese Patienten häufig früher intensivpflichtig werden. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese **Typische Symptome** * Progrediente Belastungsdyspnoe, später Ruhedyspnoe * Trockener Husten * Fieber * Leistungsknick, Müdigkeit, Gewichtsverlust * Hypoxie mit ggf. unauffälliger Auskultation **Wichtige anamnestische Fragen** * HIV-Status, aktueller CD4-Wert, ART-Adhärenz, vorherige PCP-Episoden * Prophylaxe: TMP-SMX eingenommen? seit wann abgesetzt? * Glukokortikoide: Dosis, Dauer, aktuelle oder kürzlich beendete Therapie * Hämatologie/Onkologie: ALL, HSCT, Rituximab/FCR, Alemtuzumab, zytotoxische Therapie * Andere Immunsuppression: Transplantation, Biologika, JAK-Inhibitoren, Kombinationstherapien * Zeitverlauf: Tage bis Wochen, subakut progredient ist typisch * Allergien gegen Sulfonamide, G6PD-Mangel, Niereninsuffizienz **Red Flags** * SpO2 niedrig in Ruhe oder rasch fallend unter Belastung * Tachypnoe, Erschöpfung, Sprechdyspnoe * PaO2 im Raumluft-Abgas deutlich reduziert * Neue Verwirrtheit, Zyanose, hämodynamische Instabilität * Rasche Verschlechterung innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen ### 2.2 Körperliche Untersuchung Häufig finden sich nur wenige fokale Befunde: * Tachypnoe * Hypoxämie * Feinblasige Rasselgeräusche oder ein nahezu unauffälliger Lungenbefund * Bei schwerer Erkrankung Zeichen der Atemarbeit, Zyanose, Erschöpfung Wichtig: Ein relativ unauffälliger Lungenstatus schließt PCP **nicht** aus. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Die definitive Diagnose erfordert den **Erregernachweis in respiratorischen Proben** mittels Histopathologie/Zytopathologie oder Mikroskopie/Immunfluoreszenz. Für die Praxis sind **induzierter Sputum**, **BAL** und in ausgewählten Fällen **Biopsie** die relevanten Verfahren. Spontan expectoriertes Sputum ist diagnostisch zu schwach und soll nicht verwendet werden. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) #### Praktisches Stufenschema | Schritt | Was tun? | Ziel / Entscheidungsregel | | ------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | 1. Sofortige Risikoeinschätzung | Immunsuppression, Symptome, Raumluft-SpO2, BGA | PCP bei passender Konstellation früh annehmen | | 2. Schweregrad objektivieren | Raumluft-BGA mit PaO2 und A–a-Gradient | In HIV: PaO2 <70 mmHg oder A–a-Gradient ≥35 mmHg = moderat-schwer | | 3. Bildgebung | Röntgen-Thorax, bei Verdacht HRCT | HRCT bei klinischem Verdacht auch bei unauffälligem Röntgen | | 4. Erregergewinnung | Induziertes Sputum; bei Negativität/Unsicherheit BAL | BAL bevorzugt bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit oder negativem Sputum | | 5. Zusatzdiagnostik | Serum-β-D-Glucan, PCR, Basislabor | Unterstützt die Wahrscheinlichkeit, ersetzt aber keinen Erregernachweis | | 6. Eskalation | Bei Persistenz hoher Wahrscheinlichkeit trotz negativer Tests: BAL/bioptische Sicherung oder alternative DD | Nicht therapieverzögern | **Wichtige praktische Regel:** Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und Hypoxämie die erste diagnostische Probe abnehmen und **danach sofort empirisch behandeln**; auf den endgültigen Nachweis warten Sie nicht. ### 2.4 Laborparameter **Basis-Labor** * Blutbild mit Differential * Kreatinin, Harnstoff, eGFR * Elektrolyte, besonders **Kalium** * Leberwerte * CRP * BGA/arterielle Blutgase auf Raumluft * LDH kann erhöht sein, ist aber unspezifisch **Spezial-Labor** * Serum-β-D-Glucan * PCR aus respiratorischen Proben * Bei Differentialdiagnosen ggf. CMV-, Aspergillus- und bakterielle Diagnostik **Interpretation** * **Hypoxämie und A–a-Gradient** sind die wichtigsten funktionellen Marker. * **LDH** kann die Wahrscheinlichkeit stützen, ist aber nicht diagnostisch. * **Kreatinin und Kalium** sind unter TMP-SMX eng zu kontrollieren, weil Hyperkaliämie und Nierenfunktionsverschlechterung häufig und klinisch relevant sind. ### 2.5 Bildgebende Verfahren **Verfahren der 1. Wahl** * Röntgen-Thorax als Einstieg * HRCT bei klinischem Verdacht oder unklarer Röntgenlage **Typische Befunde** * Bilaterale, diffuse oder perihiläre **Ground-glass-Opazitäten** * Interstitielle Verschattungen * Mitunter zystische Veränderungen/Pneumatocelen * Pneumothorax-Risiko bei zystischen Läsionen Wichtig: Ein unauffälliges Röntgen schließt PCP nicht aus, insbesondere in frühen Stadien. ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik **Indikation** * Raumluft-BGA bei jedem relevanten Verdacht * Bronchoskopie mit BAL bei negativer/unklarer Sputumdiagnostik oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit * Biopsie nur bei anhaltender diagnostischer Unsicherheit und wenn die therapeutische Konsequenz davon abhängt **Durchführung** * Wenn möglich zuerst induziertes Sputum * Bei höherer Schwere oder negativer Vorprobe BAL * Biopsie nur selektiv wegen Invasivität und Komplikationsrisiko **Interpretation** * BAL ist deutlich sensitiver als induziertes Sputum. * Positive PCR allein beweist keine Erkrankung, sondern muss mit Klinik, Bildgebung und Erregermenge zusammengeführt werden. ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen Die NIH-Leitlinie beschreibt für den mikroskopischen/zytopathologischen Nachweis eine sehr variable Sensitivität von induziertem Sputum mit typischerweise **<50% bis >90%** je nach Erregerlast und Probenqualität; BAL erreicht etwa **90–99%** Sensitivität. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) #### Diagnostische Einordnung der wichtigsten Tests | Test | Stärken | Grenzen / Praxisfolgerung | | ------------------ | --------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------- | | Induziertes Sputum | Nicht invasiv, erste Stufe möglich | Sensitivität stark variabel; bei negativer Probe PCP nicht ausgeschlossen | | BAL | Höhere Sensitivität, gute Probenqualität | Invasiv; bei Instabilität nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung | | Spontansputum | Praktisch einfach | Zu geringe Sensitivität; nicht zur Diagnoseeinsendung geeignet | | PCR aus BAL/Sputum | Sehr empfindlich | Kolonisation vs. Erkrankung oft unklar | | Serum-β-D-Glucan | Gute Zusatzdiagnostik, besonders zum Rule-out | Begrenzte Spezifität; kein Ersatz für Erregernachweis | Die 2025er Meta-Analyse zum Differenzieren von Kolonisation und Infektion zeigte insgesamt eine gepoolte Sensitivität von **0.80** und Spezifität von **0.83**; für **BDG** lag die Sensitivität bei **0.83** und die Spezifität bei **0.78**, für **qPCR** bei **0.78** bzw. **0.83**. [PJP Kolonisation Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39900713/) **PCR-Interpretation** * Ein positives PCR-Ergebnis ist **kontextabhängig** zu interpretieren. * Hohe Erregerlast, niedriger Ct-Wert, typische HRCT und Hypoxämie sprechen für Erkrankung. * Isolierte PCR-Positivität bei milder Klinik kann Kolonisation bedeuten. * BAL-PCR ist in der Regel aussagekräftiger als weniger tief gewonnene Proben. **Serum-β-D-Glucan (Fungitell)** * Bei Cutoff **80 pg/mL**: Sensitivität **83.5%**, Spezifität **75.5%**. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) * Bei **<80 pg/mL** und niedriger Vor-Test-Wahrscheinlichkeit (<20%) ist eine Rule-out-Interpretation sinnvoll; die post-test-Wahrscheinlichkeit liegt dann typischerweise unter 5% und der NPV über 95%. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) * Bei **>400 pg/mL** steigt die Spezifität auf **93.6%**, bei Sensitivität **63.5%**; das spricht deutlich eher für PCP, ist aber weiterhin kontextabhängig. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) **Wichtig zur Interpretation von BDG** * BDG ist ein **Adjunkt**, kein Ersatz für Erregernachweis. * Falsch-positive Ergebnisse sind möglich, besonders bei anderer invasiver Mykose oder bestimmten Expositionen/Prozeduren. * In hoher Vor-Test-Wahrscheinlichkeit darf ein negatives BDG die klinische Diagnose nicht allein entkräften. **Differenzialdiagnosen** * Bakterielle Pneumonie * Virale Pneumonie * CMV-Pneumonitis * Invasive Aspergillose * Arzneimittelinduzierte Pneumonitis * Kardiales Lungenödem * Diffuse alveoläre Hämorrhagie * Organisierende Pneumonie ### Häufige diagnostische Fehler 1. **Spontansputum statt induziertem Sputum/BAL** 1. **Warten auf den Erregernachweis, obwohl Hypoxämie und hohe Vortestwahrscheinlichkeit vorliegen** 1. **BDG oder PCR isoliert ohne klinischen Kontext interpretieren** 1. **Raumluft-BGA weglassen und damit die Steroidindikation verpassen** 1. **PCP bei unauffälligem Röntgen-Thorax ausschließen** *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus 1. **Verdacht sichern:** Immunsuppression + Dyspnoe/Dry cough/Fieber + HRCT/BGA. 1. **Probe gewinnen:** Induziertes Sputum oder BAL. 1. **Sofort behandeln:** Bei hoher Wahrscheinlichkeit TMP-SMX unmittelbar nach Probenentnahme beginnen. 1. **Schweregrad bestimmen:** PaO2 und A–a-Gradient auf Raumluft. 1. **Adjunktive Steroide:** Bei HIV und moderat-schwerer PCP frühzeitig hinzufügen. 1. **Engmaschiges Monitoring:** Nierenfunktion, Kalium, Blutbild, Oxygenierung. 1. **Bei Nichtansprechen:** Differenzialdiagnosen, Resistenz selten, Superinfektion, Pneumothorax, ARDS, medikamentöse Toxizität prüfen. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (detailliert) Die folgenden Schemata entsprechen der NIH-HIV-OI-Leitlinie 2013; die Nicht-HIV-Übertragung der Steroidtherapie ist in der ATS-Quelle 2010 nur schwächer belegt und sollte bei Nicht-HIV-Patienten besonders bei schwerer Hypoxämie interdisziplinär entschieden werden. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) [ATS Fungal Statement 2010](https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/treatment-of-fungal-infections-in-adult-pulmonary-critical-care-and-sleep-medicine.pdf) #### 3.2.1 Erstlinientherapie: milde bis moderate PCP | Wirkstoff | Dosierung | Frequenz | Applikation | Dauer | Hinweise | | --------- | ------------------------------------------ | -------------------- | ----------- | ------- | ------------------------------------- | | TMP-SMX | TMP 15–20 mg/kg/Tag + SMX 75–100 mg/kg/Tag | 3 geteilte Dosen/Tag | p.o. | 21 Tage | Erstwahl, wenn orale Aufnahme möglich | **Praktische Umsetzung** * Bei DS-Tabletten entspricht das häufig **2 DS-Tabletten 3-mal täglich**. * Die Dosis muss am **TMP-Anteil** orientiert werden. * Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit, aber noch klinischer Stabilität kann auf i.v. umgestellt werden. #### 3.2.2 Erstlinientherapie: moderat bis schwerer Verlauf | Wirkstoff | Dosierung | Frequenz | Applikation | Dauer | Hinweise | | --------- | ------------------------------------------ | -------------- | ----------- | ------- | ------------------------------------------- | | TMP-SMX | TMP 15–20 mg/kg/Tag + SMX 75–100 mg/kg/Tag | q6–8h verteilt | i.v. | 21 Tage | Nach klinischer Besserung auf p.o. switchen | #### 3.2.3 Adjunktive Steroidtherapie bei HIV mit moderat-schwerer PCP Bei **PaO2 <70 mmHg in Raumluft** oder **A–a-Gradient ≥35 mmHg** ist bei HIV eine frühe Adjunktivtherapie indiziert. Starten Sie **spätestens innerhalb von 72 Stunden** nach Beginn der spezifischen PCP-Therapie. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) | Tage | Prednison p.o. | Entsprechung | | ----- | ------------------- | ------------------------- | | 1–5 | 40 mg 2-mal täglich | Früh beginnen | | 6–10 | 40 mg 1-mal täglich | Taper fortführen | | 11–21 | 20 mg 1-mal täglich | Bis Ende der PCP-Therapie | Bei fehlender oraler Gabe kann Methylprednisolon i.v. in äquivalenter Dosierung verwendet werden; als praktische Faustregel werden etwa **75% der Prednison-Dosis** genutzt. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) **Wichtig:** Der Nutzen der Steroide ist für **HIV-assoziierte PCP** gut gestützt; für **Nicht-HIV-Patienten** ist die Evidenz deutlich schwächer und basiert weniger auf RCT-Daten. [ATS Fungal Statement 2010](https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/treatment-of-fungal-infections-in-adult-pulmonary-critical-care-and-sleep-medicine.pdf) #### 3.2.4 Alternativen bei TMP-SMX-Unverträglichkeit oder -Kontraindikation Diese Regime sind in der Regel **zweite Wahl** und meist weniger wirksam als TMP-SMX. | Szenario | Regime | Dosierung | Hinweis | | ----------------------------------------------------------- | ------------------------ | -------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------ | | Mild-moderate PCP, orale Therapie möglich | Atovaquone | 750 mg p.o. 2-mal täglich mit fetthaltiger Mahlzeit | Nur für nicht schwere Verläufe | | Moderate bis schwere PCP | Clindamycin + Primaquine | Clindamycin 600–900 mg i.v. q8h + Primaquine 30 mg base p.o. 1-mal täglich | **G6PD vor Primaquine prüfen** | | Schwere PCP, keine orale Option / Versagen anderer Optionen | Pentamidin i.v. | 4 mg/kg i.v. 1-mal täglich | Toxizitätsmonitoring obligat | **Wichtige Hinweise zu Alternativen** * Primaquine und Dapsone nur nach Ausschluss eines **G6PD-Mangels** * Pentamidin ist toxisch und erfordert enges Monitoring auf Nierenfunktionsstörung, Hypoglykämie/Hyperglykämie, Arrhythmien und Pankreatitis * Bei schwerer PCP ist TMP-SMX, wenn irgendwie möglich, weiterhin die bevorzugte Therapie ### 3.3 Supportive Therapie / symptomatische Maßnahmen * **Oxygenierung:** Ziel-Sättigung in der Regel ≥92%, bei Hyperkapnie-Risiko individuell * **Frühe Eskalation:** HFNC/NIV bei zunehmender Atemarbeit und steigendem O2-Bedarf * **Flüssigkeit/Elektrolyte:** Kalium eng kontrollieren, Dehydratation vermeiden * **Thromboseprophylaxe** stationär nach Standard * **Pneumothorax-Screening** bei plötzlicher Verschlechterung oder pleuritischem Schmerz ### 3.4 Nicht-medikamentöse & invasive Verfahren * **Induziertes Sputum** als erste diagnostische Intervention, wenn der Patient stabil genug ist * **Bronchoskopie mit BAL** bei negativer Erstprobe oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit * **Intensivmedizinische Atemunterstützung** bei rascher Verschlechterung * **Thoraxdrainage** bei Pneumothorax ### Häufige therapeutische Fehler 1. **TMP-SMX nicht am TMP-Anteil dosieren** 1. **Bei HIV und PaO2 <70 mmHg die Steroide vergessen** 1. **Adjunktive Steroide zu spät beginnen** 1. **Atovaquone bei schwerer PCP einsetzen** 1. **Kalium, Kreatinin und Blutbild unter TMP-SMX nicht eng genug kontrollieren** *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme | Setting | Geeignet, wenn … | Praktische Konsequenz | | --------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------- | | Ambulant | mildes Krankheitsbild, Raumluft-SpO2 stabil, PaO2 ≥70 mmHg, A–a-Gradient <35, orale Einnahme möglich, verlässliche Kontrolle am selben/folgenden Tag | Orale Therapie und engmaschiger Follow-up-Plan | | Stationär | jede relevante Hypoxämie, unklare Differenzialdiagnose, Bedarf an BAL/IV-Therapie, relevante Komorbidität, unzuverlässige Adhärenz, rasche Progredienz | Aufnahme, O2, Diagnostik, TMP-SMX i.v./p.o. | | Intensivstation / IMC | steigender O2-Bedarf, HFNC/NIV/IMV, Atemermüdung, hämodynamische Instabilität, Vigilanzstörung, drohendes respiratorisches Versagen | Frühe Intensivverlegung, Atemunterstützung, engmaschiges Monitoring | **Merke:** Bei HIV und **moderater bis schwerer PCP** ist die stationäre Behandlung praktisch Standard. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter | Parameter | Wie oft? | Worauf achten? | | ------------------- | ----------------------------------------------------------- | ----------------------------------------- | | SpO2 / Atemfrequenz | kontinuierlich oder mehrmals täglich stationär | Verschlechterung trotz Therapie | | BGA | bei schwerer Erkrankung initial und bei klinischer Änderung | PaO2, A–a-Gradient, CO2 | | Blutbild | initial, dann alle 2–3 Tage stationär | Leukopenie, Thrombozytopenie | | Kreatinin / eGFR | initial, dann alle 2–3 Tage stationär | TMP-SMX-assoziierte Nierenprobleme | | Kalium | früh und wiederholt | Hyperkaliämie unter TMP | | Leberwerte | initial und bei Bedarf | Hepatotoxizität | | Klinische Antwort | nach 48–96 h erneut bewerten | Fieber, Dyspnoe, O2-Bedarf, Belastbarkeit | **Praktische Re-Evaluationsregel** * Keine Besserung nach **4–8 Tagen** oder rasche Verschlechterung: Diagnose, Komplikationen, Medikamententoxizität und Begleitinfektionen erneut prüfen. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge **Entlassung möglich, wenn** * Oxygenierung stabil * orale Therapie gesichert * keine progrediente Atemnot * Laborparameter beherrschbar * enges Follow-up organisiert ist **Nachsorge** * Frühe ambulante Kontrolle innerhalb weniger Tage * Laborkontrolle von Blutbild, Kreatinin, Kalium * Sicherstellen der **Prophylaxe** nach akuter Behandlung, sofern Indikation bleibt * Bei HIV zusätzlich enges infektiologisches/retrovirologisches Follow-up **PCP-Prophylaxe bei HIV** * **Primärprophylaxe beenden**, wenn CD4 von <200/µl auf **≥200/µl für >3 Monate unter ART** ansteigt * **Wieder beginnen**, wenn CD4 erneut **<200/µl** fällt [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) *** ## 5. Prophylaxe ### 5.1 HIV: Wer braucht Primärprophylaxe und in welcher Dosis? Die NIH-Leitlinie empfiehlt Primärprophylaxe bei **CD4 <200/µl** oder **oropharyngealer Candidiasis**; zusätzlich ist sie bei **CD4%-Wert <14%**, AIDS-definierender Vorgeschichte oder bei **CD4 200–250/µl** sinnvoll, wenn engmaschige Verlaufskontrolle nicht möglich ist. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) **Bevorzugtes Regime** * **TMP-SMX DS 1 Tablette p.o. täglich** * Alternativen: **SS 1 Tablette täglich** oder **DS 1 Tablette 3-mal pro Woche** [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) ### 5.2 Nicht-HIV / Hämatologie / HSCT: Wer braucht Prophylaxe? ECIL-5 nennt als klare Risikokonstellationen bei Erwachsenen insbesondere: * **Allogene HSCT** * **Akute lymphatische Leukämie** * **Alemtuzumab** * **Fludarabin/Cyclophosphamid/Rituximab** * **Prolongierte Steroidtherapie**, z. B. **Prednison >20 mg/Tag für 7 Wochen** [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) **First-line-Prophylaxe** * **TMP-SMX SS 80/400 mg 1-mal täglich** * oder **TMP-SMX DS 160/800 mg 1-mal täglich** * oder **3-mal pro Woche** [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) **Alternativen bei Unverträglichkeit** * **Inhalatives Pentamidin 300 mg 1-mal/Monat** * **Dapsone 100 mg 1-mal täglich** * **Atovaquone 1500 mg 1-mal täglich** mit Nahrung [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) ### 5.3 Praktische Prophylaxe-Fallstricke 1. **Prophylaxe bei stark immunsupprimierten Hämatologie-Patienten vergessen** 1. **TMP-SMX zu früh absetzen, bevor Immunkonstitution erreicht ist** 1. **G6PD-Mangel vor Dapsone/Primaquine nicht prüfen** 1. **TMP-SMX bei Allergie automatisch durch weniger wirksame Regime ersetzen, ohne Dokumentation** 1. **CD4-Recovery unter ART nicht kontrollieren und Prophylaxe nicht korrekt beenden** *** ## 6. Besonderheiten bei Nicht-HIV-Patienten Die Grundprinzipien der Diagnostik sind übertragbar: **frühe Vermutung, rascher Probengewinn, BAL bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit, BDG nur als Zusatztest**. Der entscheidende Unterschied ist die häufig **raschere klinische Dekompensation** und die meist höhere Gesamtschwere durch Komorbiditäten. **Therapieübertragung** * **TMP-SMX** bleibt auch bei Nicht-HIV die Standardtherapie * **Adjunktive Steroide** werden bei schwerer Hypoxämie oft extrapoliert, sind aber evidenzärmer als bei HIV * Prophylaxe sollte bei den in ECIL-5 genannten Hochrisikokonstellationen konsequent eingesetzt werden **Unsicherheiten** * PCR und BDG sind bei Nicht-HIV besonders kontextabhängig * Der Schwellenwert für Steroidnutzen ist weniger robust als in HIV * In der Praxis ist daher die interdisziplinäre Entscheidung mit Pneumologie, Infektiologie und Onkologie/Transplantationsmedizin sinnvoll *** ## 7. Prognose & Komplikationen ### 7.1 Typischer Verlauf & Prognose Der Verlauf hängt vor allem von drei Faktoren ab: 1. **Zeit bis zur Behandlung** 1. **Ausmaß der Hypoxämie** 1. **Grundkrankheit und Immunsuppression** **Günstiger** * Frühe Diagnose * HIV mit rechtzeitig begonnener Therapie und Steroiden bei moderater/schwerer PCP * Gute Sauerstoffreserve und kein Organversagen **Ungünstiger** * Nicht-HIV-PCP * Späte Diagnose * Mechanische Beatmung * Schwere Hypoxämie * Begleitinfektionen oder ausgeprägte Organinsuffizienz ### 7.2 Häufige Komplikationen * **Akutes hypoxämisches respiratorisches Versagen** * **ARDS** * **Pneumothorax**, besonders bei zystischen Veränderungen * **Sekundärinfektionen** * **Therapietoxizität** von TMP-SMX, Pentamidin oder Primaquine-haltigen Regimen * Bei HIV: **IRIS** nach Immunrekonstitution möglich ### 7.3 Prognostische Red Flags * Persistierend steigender O2-Bedarf trotz Therapie * Hämodynamische Instabilität * Laktatazidose oder CO2-Retention * Bilaterale diffuse Infiltrate mit rascher Progression * Pneumothorax oder ARDS-Zeichen **Praktische Konsequenz:** Bei diesen Befunden frühzeitig ICU/IMC involvieren und die Differenzialdiagnose erneut aktiv aufrollen. 33:T9a9b, # Pneumocystis-Pneumonie (PCP/PJP): Diagnostik, Therapie und Prophylaxe ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP, auch PJP) ist eine opportunistische, meist interstitielle Pneumonie bei zellulärer Immunsuppression; ICD-10: B59. Klinisch ist sie vor allem ein Problem bei fortgeschrittener HIV-Infektion, bei prolongierter Glukokortikoidtherapie, nach hämatologischer Therapie/Transplantation und unter anderen tiefgreifenden T-Zell- oder B-Zell-suppressiven Regimen. Praktisch wichtig ist die Trennung zwischen **Infektion/Erkrankung** und **Kolonisation**, weil insbesondere PCR-gestützte Nachweise ohne klinischen Kontext nicht automatisch behandlungsrelevant sind. ### 1.2 Epidemiologie Die Bevölkerungsinzidenz ist nicht das klinisch führende Steuerungskriterium; entscheidend ist die **Risikokonstellation**. PCP tritt heute deutlich seltener bei wirksam antiretroviral behandelten HIV-Patienten auf, bleibt aber ein Kernproblem bei **CD4 <200/µl**, bei **HSCT**, **ALL**, hämatologischer Therapie, **prolongierten Steroiden** und weiterer kombinierter Immunsuppression. Für die Praxis gilt: Je ausgeprägter die T-Zell-Suppression, desto höher das PCP-Risiko; besonders hoch ist es bei **CD4 <100/µl**, bei fehlender oder unterbrochener Prophylaxe und bei nicht erkannter Immunsuppression. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Erreger ist **Pneumocystis jirovecii**. Der Erreger besiedelt vor allem alveoläre Strukturen und führt zu einer diffusen alveolären Füllung mit gestörter Diffusion, V/Q-Mismatch und Hypoxämie. Die Klinik ist häufig subakut mit disproportional starker Oxygenierungsstörung im Verhältnis zu Auskultationsbefunden und Röntgenbild. Bei HIV ist oft die **Erregerlast höher**, die Entzündungsreaktion anfangs weniger heftig und der Verlauf eher schleichend. Bei Nicht-HIV-Immunsuppression ist die Erregerlast oft geringer, die **klinische Verschlechterung aber schneller und inflammatorischer**, weshalb diese Patienten häufig früher intensivpflichtig werden. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese **Typische Symptome** * Progrediente Belastungsdyspnoe, später Ruhedyspnoe * Trockener Husten * Fieber * Leistungsknick, Müdigkeit, Gewichtsverlust * Hypoxie mit ggf. unauffälliger Auskultation **Wichtige anamnestische Fragen** * HIV-Status, aktueller CD4-Wert, ART-Adhärenz, vorherige PCP-Episoden * Prophylaxe: TMP-SMX eingenommen? seit wann abgesetzt? * Glukokortikoide: Dosis, Dauer, aktuelle oder kürzlich beendete Therapie * Hämatologie/Onkologie: ALL, HSCT, Rituximab/FCR, Alemtuzumab, zytotoxische Therapie * Andere Immunsuppression: Transplantation, Biologika, JAK-Inhibitoren, Kombinationstherapien * Zeitverlauf: Tage bis Wochen, subakut progredient ist typisch * Allergien gegen Sulfonamide, G6PD-Mangel, Niereninsuffizienz **Red Flags** * SpO2 niedrig in Ruhe oder rasch fallend unter Belastung * Tachypnoe, Erschöpfung, Sprechdyspnoe * PaO2 im Raumluft-Abgas deutlich reduziert * Neue Verwirrtheit, Zyanose, hämodynamische Instabilität * Rasche Verschlechterung innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen ### 2.2 Körperliche Untersuchung Häufig finden sich nur wenige fokale Befunde: * Tachypnoe * Hypoxämie * Feinblasige Rasselgeräusche oder ein nahezu unauffälliger Lungenbefund * Bei schwerer Erkrankung Zeichen der Atemarbeit, Zyanose, Erschöpfung Wichtig: Ein relativ unauffälliger Lungenstatus schließt PCP **nicht** aus. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Die definitive Diagnose erfordert den **Erregernachweis in respiratorischen Proben** mittels Histopathologie/Zytopathologie oder Mikroskopie/Immunfluoreszenz. Für die Praxis sind **induzierter Sputum**, **BAL** und in ausgewählten Fällen **Biopsie** die relevanten Verfahren. Spontan expectoriertes Sputum ist diagnostisch zu schwach und soll nicht verwendet werden. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) #### Praktisches Stufenschema | Schritt | Was tun? | Ziel / Entscheidungsregel | | ------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | 1. Sofortige Risikoeinschätzung | Immunsuppression, Symptome, Raumluft-SpO2, BGA | PCP bei passender Konstellation früh annehmen | | 2. Schweregrad objektivieren | Raumluft-BGA mit PaO2 und A–a-Gradient | In HIV: PaO2 <70 mmHg oder A–a-Gradient ≥35 mmHg = moderat-schwer | | 3. Bildgebung | Röntgen-Thorax, bei Verdacht HRCT | HRCT bei klinischem Verdacht auch bei unauffälligem Röntgen | | 4. Erregergewinnung | Induziertes Sputum; bei Negativität/Unsicherheit BAL | BAL bevorzugt bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit oder negativem Sputum | | 5. Zusatzdiagnostik | Serum-β-D-Glucan, PCR, Basislabor | Unterstützt die Wahrscheinlichkeit, ersetzt aber keinen Erregernachweis | | 6. Eskalation | Bei Persistenz hoher Wahrscheinlichkeit trotz negativer Tests: BAL/bioptische Sicherung oder alternative DD | Nicht therapieverzögern | **Wichtige praktische Regel:** Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und Hypoxämie die erste diagnostische Probe abnehmen und **danach sofort empirisch behandeln**; auf den endgültigen Nachweis warten Sie nicht. ### 2.4 Laborparameter **Basis-Labor** * Blutbild mit Differential * Kreatinin, Harnstoff, eGFR * Elektrolyte, besonders **Kalium** * Leberwerte * CRP * BGA/arterielle Blutgase auf Raumluft * LDH kann erhöht sein, ist aber unspezifisch **Spezial-Labor** * Serum-β-D-Glucan * PCR aus respiratorischen Proben * Bei Differentialdiagnosen ggf. CMV-, Aspergillus- und bakterielle Diagnostik **Interpretation** * **Hypoxämie und A–a-Gradient** sind die wichtigsten funktionellen Marker. * **LDH** kann die Wahrscheinlichkeit stützen, ist aber nicht diagnostisch. * **Kreatinin und Kalium** sind unter TMP-SMX eng zu kontrollieren, weil Hyperkaliämie und Nierenfunktionsverschlechterung häufig und klinisch relevant sind. ### 2.5 Bildgebende Verfahren **Verfahren der 1. Wahl** * Röntgen-Thorax als Einstieg * HRCT bei klinischem Verdacht oder unklarer Röntgenlage **Typische Befunde** * Bilaterale, diffuse oder perihiläre **Ground-glass-Opazitäten** * Interstitielle Verschattungen * Mitunter zystische Veränderungen/Pneumatocelen * Pneumothorax-Risiko bei zystischen Läsionen Wichtig: Ein unauffälliges Röntgen schließt PCP nicht aus, insbesondere in frühen Stadien. ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik **Indikation** * Raumluft-BGA bei jedem relevanten Verdacht * Bronchoskopie mit BAL bei negativer/unklarer Sputumdiagnostik oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit * Biopsie nur bei anhaltender diagnostischer Unsicherheit und wenn die therapeutische Konsequenz davon abhängt **Durchführung** * Wenn möglich zuerst induziertes Sputum * Bei höherer Schwere oder negativer Vorprobe BAL * Biopsie nur selektiv wegen Invasivität und Komplikationsrisiko **Interpretation** * BAL ist deutlich sensitiver als induziertes Sputum. * Positive PCR allein beweist keine Erkrankung, sondern muss mit Klinik, Bildgebung und Erregermenge zusammengeführt werden. ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen Die NIH-Leitlinie beschreibt für den mikroskopischen/zytopathologischen Nachweis eine sehr variable Sensitivität von induziertem Sputum mit typischerweise **<50% bis >90%** je nach Erregerlast und Probenqualität; BAL erreicht etwa **90–99%** Sensitivität. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) #### Diagnostische Einordnung der wichtigsten Tests | Test | Stärken | Grenzen / Praxisfolgerung | | ------------------ | --------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------- | | Induziertes Sputum | Nicht invasiv, erste Stufe möglich | Sensitivität stark variabel; bei negativer Probe PCP nicht ausgeschlossen | | BAL | Höhere Sensitivität, gute Probenqualität | Invasiv; bei Instabilität nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung | | Spontansputum | Praktisch einfach | Zu geringe Sensitivität; nicht zur Diagnoseeinsendung geeignet | | PCR aus BAL/Sputum | Sehr empfindlich | Kolonisation vs. Erkrankung oft unklar | | Serum-β-D-Glucan | Gute Zusatzdiagnostik, besonders zum Rule-out | Begrenzte Spezifität; kein Ersatz für Erregernachweis | Die 2025er Meta-Analyse zum Differenzieren von Kolonisation und Infektion zeigte insgesamt eine gepoolte Sensitivität von **0.80** und Spezifität von **0.83**; für **BDG** lag die Sensitivität bei **0.83** und die Spezifität bei **0.78**, für **qPCR** bei **0.78** bzw. **0.83**. [PJP Kolonisation Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39900713/) **PCR-Interpretation** * Ein positives PCR-Ergebnis ist **kontextabhängig** zu interpretieren. * Hohe Erregerlast, niedriger Ct-Wert, typische HRCT und Hypoxämie sprechen für Erkrankung. * Isolierte PCR-Positivität bei milder Klinik kann Kolonisation bedeuten. * BAL-PCR ist in der Regel aussagekräftiger als weniger tief gewonnene Proben. **Serum-β-D-Glucan (Fungitell)** * Bei Cutoff **80 pg/mL**: Sensitivität **83.5%**, Spezifität **75.5%**. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) * Bei **<80 pg/mL** und niedriger Vor-Test-Wahrscheinlichkeit (<20%) ist eine Rule-out-Interpretation sinnvoll; die post-test-Wahrscheinlichkeit liegt dann typischerweise unter 5% und der NPV über 95%. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) * Bei **>400 pg/mL** steigt die Spezifität auf **93.6%**, bei Sensitivität **63.5%**; das spricht deutlich eher für PCP, ist aber weiterhin kontextabhängig. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) **Wichtig zur Interpretation von BDG** * BDG ist ein **Adjunkt**, kein Ersatz für Erregernachweis. * Falsch-positive Ergebnisse sind möglich, besonders bei anderer invasiver Mykose oder bestimmten Expositionen/Prozeduren. * In hoher Vor-Test-Wahrscheinlichkeit darf ein negatives BDG die klinische Diagnose nicht allein entkräften. **Differenzialdiagnosen** * Bakterielle Pneumonie * Virale Pneumonie * CMV-Pneumonitis * Invasive Aspergillose * Arzneimittelinduzierte Pneumonitis * Kardiales Lungenödem * Diffuse alveoläre Hämorrhagie * Organisierende Pneumonie ### Häufige diagnostische Fehler 1. **Spontansputum statt induziertem Sputum/BAL** 1. **Warten auf den Erregernachweis, obwohl Hypoxämie und hohe Vortestwahrscheinlichkeit vorliegen** 1. **BDG oder PCR isoliert ohne klinischen Kontext interpretieren** 1. **Raumluft-BGA weglassen und damit die Steroidindikation verpassen** 1. **PCP bei unauffälligem Röntgen-Thorax ausschließen** *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus 1. **Verdacht sichern:** Immunsuppression + Dyspnoe/Dry cough/Fieber + HRCT/BGA. 1. **Probe gewinnen:** Induziertes Sputum oder BAL. 1. **Sofort behandeln:** Bei hoher Wahrscheinlichkeit TMP-SMX unmittelbar nach Probenentnahme beginnen. 1. **Schweregrad bestimmen:** PaO2 und A–a-Gradient auf Raumluft. 1. **Adjunktive Steroide:** Bei HIV und moderat-schwerer PCP frühzeitig hinzufügen. 1. **Engmaschiges Monitoring:** Nierenfunktion, Kalium, Blutbild, Oxygenierung. 1. **Bei Nichtansprechen:** Differenzialdiagnosen, Resistenz selten, Superinfektion, Pneumothorax, ARDS, medikamentöse Toxizität prüfen. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (detailliert) Die folgenden Schemata entsprechen der NIH-HIV-OI-Leitlinie 2013; die Nicht-HIV-Übertragung der Steroidtherapie ist in der ATS-Quelle 2010 nur schwächer belegt und sollte bei Nicht-HIV-Patienten besonders bei schwerer Hypoxämie interdisziplinär entschieden werden. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) [ATS Fungal Statement 2010](https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/treatment-of-fungal-infections-in-adult-pulmonary-critical-care-and-sleep-medicine.pdf) #### 3.2.1 Erstlinientherapie: milde bis moderate PCP | Wirkstoff | Dosierung | Frequenz | Applikation | Dauer | Hinweise | | --------- | ------------------------------------------ | -------------------- | ----------- | ------- | ------------------------------------- | | TMP-SMX | TMP 15–20 mg/kg/Tag + SMX 75–100 mg/kg/Tag | 3 geteilte Dosen/Tag | p.o. | 21 Tage | Erstwahl, wenn orale Aufnahme möglich | **Praktische Umsetzung** * Bei DS-Tabletten entspricht das häufig **2 DS-Tabletten 3-mal täglich**. * Die Dosis muss am **TMP-Anteil** orientiert werden. * Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit, aber noch klinischer Stabilität kann auf i.v. umgestellt werden. #### 3.2.2 Erstlinientherapie: moderat bis schwerer Verlauf | Wirkstoff | Dosierung | Frequenz | Applikation | Dauer | Hinweise | | --------- | ------------------------------------------ | -------------- | ----------- | ------- | ------------------------------------------- | | TMP-SMX | TMP 15–20 mg/kg/Tag + SMX 75–100 mg/kg/Tag | q6–8h verteilt | i.v. | 21 Tage | Nach klinischer Besserung auf p.o. switchen | #### 3.2.3 Adjunktive Steroidtherapie bei HIV mit moderat-schwerer PCP Bei **PaO2 <70 mmHg in Raumluft** oder **A–a-Gradient ≥35 mmHg** ist bei HIV eine frühe Adjunktivtherapie indiziert. Starten Sie **spätestens innerhalb von 72 Stunden** nach Beginn der spezifischen PCP-Therapie. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) | Tage | Prednison p.o. | Entsprechung | | ----- | ------------------- | ------------------------- | | 1–5 | 40 mg 2-mal täglich | Früh beginnen | | 6–10 | 40 mg 1-mal täglich | Taper fortführen | | 11–21 | 20 mg 1-mal täglich | Bis Ende der PCP-Therapie | Bei fehlender oraler Gabe kann Methylprednisolon i.v. in äquivalenter Dosierung verwendet werden; als praktische Faustregel werden etwa **75% der Prednison-Dosis** genutzt. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) **Wichtig:** Der Nutzen der Steroide ist für **HIV-assoziierte PCP** gut gestützt; für **Nicht-HIV-Patienten** ist die Evidenz deutlich schwächer und basiert weniger auf RCT-Daten. [ATS Fungal Statement 2010](https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/treatment-of-fungal-infections-in-adult-pulmonary-critical-care-and-sleep-medicine.pdf) #### 3.2.4 Alternativen bei TMP-SMX-Unverträglichkeit oder -Kontraindikation Diese Regime sind in der Regel **zweite Wahl** und meist weniger wirksam als TMP-SMX. | Szenario | Regime | Dosierung | Hinweis | | ----------------------------------------------------------- | ------------------------ | -------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------ | | Mild-moderate PCP, orale Therapie möglich | Atovaquone | 750 mg p.o. 2-mal täglich mit fetthaltiger Mahlzeit | Nur für nicht schwere Verläufe | | Moderate bis schwere PCP | Clindamycin + Primaquine | Clindamycin 600–900 mg i.v. q8h + Primaquine 30 mg base p.o. 1-mal täglich | **G6PD vor Primaquine prüfen** | | Schwere PCP, keine orale Option / Versagen anderer Optionen | Pentamidin i.v. | 4 mg/kg i.v. 1-mal täglich | Toxizitätsmonitoring obligat | **Wichtige Hinweise zu Alternativen** * Primaquine und Dapsone nur nach Ausschluss eines **G6PD-Mangels** * Pentamidin ist toxisch und erfordert enges Monitoring auf Nierenfunktionsstörung, Hypoglykämie/Hyperglykämie, Arrhythmien und Pankreatitis * Bei schwerer PCP ist TMP-SMX, wenn irgendwie möglich, weiterhin die bevorzugte Therapie ### 3.3 Supportive Therapie / symptomatische Maßnahmen * **Oxygenierung:** Ziel-Sättigung in der Regel ≥92%, bei Hyperkapnie-Risiko individuell * **Frühe Eskalation:** HFNC/NIV bei zunehmender Atemarbeit und steigendem O2-Bedarf * **Flüssigkeit/Elektrolyte:** Kalium eng kontrollieren, Dehydratation vermeiden * **Thromboseprophylaxe** stationär nach Standard * **Pneumothorax-Screening** bei plötzlicher Verschlechterung oder pleuritischem Schmerz ### 3.4 Nicht-medikamentöse & invasive Verfahren * **Induziertes Sputum** als erste diagnostische Intervention, wenn der Patient stabil genug ist * **Bronchoskopie mit BAL** bei negativer Erstprobe oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit * **Intensivmedizinische Atemunterstützung** bei rascher Verschlechterung * **Thoraxdrainage** bei Pneumothorax ### Häufige therapeutische Fehler 1. **TMP-SMX nicht am TMP-Anteil dosieren** 1. **Bei HIV und PaO2 <70 mmHg die Steroide vergessen** 1. **Adjunktive Steroide zu spät beginnen** 1. **Atovaquone bei schwerer PCP einsetzen** 1. **Kalium, Kreatinin und Blutbild unter TMP-SMX nicht eng genug kontrollieren** *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme | Setting | Geeignet, wenn … | Praktische Konsequenz | | --------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------- | | Ambulant | mildes Krankheitsbild, Raumluft-SpO2 stabil, PaO2 ≥70 mmHg, A–a-Gradient <35, orale Einnahme möglich, verlässliche Kontrolle am selben/folgenden Tag | Orale Therapie und engmaschiger Follow-up-Plan | | Stationär | jede relevante Hypoxämie, unklare Differenzialdiagnose, Bedarf an BAL/IV-Therapie, relevante Komorbidität, unzuverlässige Adhärenz, rasche Progredienz | Aufnahme, O2, Diagnostik, TMP-SMX i.v./p.o. | | Intensivstation / IMC | steigender O2-Bedarf, HFNC/NIV/IMV, Atemermüdung, hämodynamische Instabilität, Vigilanzstörung, drohendes respiratorisches Versagen | Frühe Intensivverlegung, Atemunterstützung, engmaschiges Monitoring | **Merke:** Bei HIV und **moderater bis schwerer PCP** ist die stationäre Behandlung praktisch Standard. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter | Parameter | Wie oft? | Worauf achten? | | ------------------- | ----------------------------------------------------------- | ----------------------------------------- | | SpO2 / Atemfrequenz | kontinuierlich oder mehrmals täglich stationär | Verschlechterung trotz Therapie | | BGA | bei schwerer Erkrankung initial und bei klinischer Änderung | PaO2, A–a-Gradient, CO2 | | Blutbild | initial, dann alle 2–3 Tage stationär | Leukopenie, Thrombozytopenie | | Kreatinin / eGFR | initial, dann alle 2–3 Tage stationär | TMP-SMX-assoziierte Nierenprobleme | | Kalium | früh und wiederholt | Hyperkaliämie unter TMP | | Leberwerte | initial und bei Bedarf | Hepatotoxizität | | Klinische Antwort | nach 48–96 h erneut bewerten | Fieber, Dyspnoe, O2-Bedarf, Belastbarkeit | **Praktische Re-Evaluationsregel** * Keine Besserung nach **4–8 Tagen** oder rasche Verschlechterung: Diagnose, Komplikationen, Medikamententoxizität und Begleitinfektionen erneut prüfen. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge **Entlassung möglich, wenn** * Oxygenierung stabil * orale Therapie gesichert * keine progrediente Atemnot * Laborparameter beherrschbar * enges Follow-up organisiert ist **Nachsorge** * Frühe ambulante Kontrolle innerhalb weniger Tage * Laborkontrolle von Blutbild, Kreatinin, Kalium * Sicherstellen der **Prophylaxe** nach akuter Behandlung, sofern Indikation bleibt * Bei HIV zusätzlich enges infektiologisches/retrovirologisches Follow-up **PCP-Prophylaxe bei HIV** * **Primärprophylaxe beenden**, wenn CD4 von <200/µl auf **≥200/µl für >3 Monate unter ART** ansteigt * **Wieder beginnen**, wenn CD4 erneut **<200/µl** fällt [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) *** ## 5. Prophylaxe ### 5.1 HIV: Wer braucht Primärprophylaxe und in welcher Dosis? Die NIH-Leitlinie empfiehlt Primärprophylaxe bei **CD4 <200/µl** oder **oropharyngealer Candidiasis**; zusätzlich ist sie bei **CD4%-Wert <14%**, AIDS-definierender Vorgeschichte oder bei **CD4 200–250/µl** sinnvoll, wenn engmaschige Verlaufskontrolle nicht möglich ist. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) **Bevorzugtes Regime** * **TMP-SMX DS 1 Tablette p.o. täglich** * Alternativen: **SS 1 Tablette täglich** oder **DS 1 Tablette 3-mal pro Woche** [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) ### 5.2 Nicht-HIV / Hämatologie / HSCT: Wer braucht Prophylaxe? ECIL-5 nennt als klare Risikokonstellationen bei Erwachsenen insbesondere: * **Allogene HSCT** * **Akute lymphatische Leukämie** * **Alemtuzumab** * **Fludarabin/Cyclophosphamid/Rituximab** * **Prolongierte Steroidtherapie**, z. B. **Prednison >20 mg/Tag für 7 Wochen** [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) **First-line-Prophylaxe** * **TMP-SMX SS 80/400 mg 1-mal täglich** * oder **TMP-SMX DS 160/800 mg 1-mal täglich** * oder **3-mal pro Woche** [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) **Alternativen bei Unverträglichkeit** * **Inhalatives Pentamidin 300 mg 1-mal/Monat** * **Dapsone 100 mg 1-mal täglich** * **Atovaquone 1500 mg 1-mal täglich** mit Nahrung [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) ### 5.3 Praktische Prophylaxe-Fallstricke 1. **Prophylaxe bei stark immunsupprimierten Hämatologie-Patienten vergessen** 1. **TMP-SMX zu früh absetzen, bevor Immunkonstitution erreicht ist** 1. **G6PD-Mangel vor Dapsone/Primaquine nicht prüfen** 1. **TMP-SMX bei Allergie automatisch durch weniger wirksame Regime ersetzen, ohne Dokumentation** 1. **CD4-Recovery unter ART nicht kontrollieren und Prophylaxe nicht korrekt beenden** *** ## 6. Besonderheiten bei Nicht-HIV-Patienten Die Grundprinzipien der Diagnostik sind übertragbar: **frühe Vermutung, rascher Probengewinn, BAL bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit, BDG nur als Zusatztest**. Der entscheidende Unterschied ist die häufig **raschere klinische Dekompensation** und die meist höhere Gesamtschwere durch Komorbiditäten. **Therapieübertragung** * **TMP-SMX** bleibt auch bei Nicht-HIV die Standardtherapie * **Adjunktive Steroide** werden bei schwerer Hypoxämie oft extrapoliert, sind aber evidenzärmer als bei HIV * Prophylaxe sollte bei den in ECIL-5 genannten Hochrisikokonstellationen konsequent eingesetzt werden **Unsicherheiten** * PCR und BDG sind bei Nicht-HIV besonders kontextabhängig * Der Schwellenwert für Steroidnutzen ist weniger robust als in HIV * In der Praxis ist daher die interdisziplinäre Entscheidung mit Pneumologie, Infektiologie und Onkologie/Transplantationsmedizin sinnvoll *** ## 7. Prognose & Komplikationen ### 7.1 Typischer Verlauf & Prognose Der Verlauf hängt vor allem von drei Faktoren ab: 1. **Zeit bis zur Behandlung** 1. **Ausmaß der Hypoxämie** 1. **Grundkrankheit und Immunsuppression** **Günstiger** * Frühe Diagnose * HIV mit rechtzeitig begonnener Therapie und Steroiden bei moderater/schwerer PCP * Gute Sauerstoffreserve und kein Organversagen **Ungünstiger** * Nicht-HIV-PCP * Späte Diagnose * Mechanische Beatmung * Schwere Hypoxämie * Begleitinfektionen oder ausgeprägte Organinsuffizienz ### 7.2 Häufige Komplikationen * **Akutes hypoxämisches respiratorisches Versagen** * **ARDS** * **Pneumothorax**, besonders bei zystischen Veränderungen * **Sekundärinfektionen** * **Therapietoxizität** von TMP-SMX, Pentamidin oder Primaquine-haltigen Regimen * Bei HIV: **IRIS** nach Immunrekonstitution möglich ### 7.3 Prognostische Red Flags * Persistierend steigender O2-Bedarf trotz Therapie * Hämodynamische Instabilität * Laktatazidose oder CO2-Retention * Bilaterale diffuse Infiltrate mit rascher Progression * Pneumothorax oder ARDS-Zeichen **Praktische Konsequenz:** Bei diesen Befunden frühzeitig ICU/IMC involvieren und die Differenzialdiagnose erneut aktiv aufrollen. 27:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"children":[["$","p",null,{"className":"text-sm uppercase tracking-wide text-muted-foreground","children":"Artikel"}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl sm:text-4xl font-semibold leading-tight break-words hyphens-auto","children":"Pneumocystis Pneumonie"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-2 text-sm text-muted-foreground","children":["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-3 sm:flex-row sm:items-end sm:justify-between","children":[["$","span",null,{"children":["Kategorie: ","Allgemein"]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L31",null,{"article":{"id":"a752baa1-08bb-4511-aba5-dc9f5163fa41","title":"Pneumocystis Pneumonie","slug":"pneumocystis-pneumonie","content":"$32","current_version":2,"category":"undefined","format":"article","updated_at":"2026-04-01T18:32:32.425966+00:00","status":"published","next_llm_run":"2026-08-27T15:29:54.253+00:00","created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":{"display_name":"Allgemein"},"exportContent":"$33","references":"$23:props:children:props:references"}}]}]]}]}]]}] 34:T9a9b, # Pneumocystis-Pneumonie (PCP/PJP): Diagnostik, Therapie und Prophylaxe ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP, auch PJP) ist eine opportunistische, meist interstitielle Pneumonie bei zellulärer Immunsuppression; ICD-10: B59. Klinisch ist sie vor allem ein Problem bei fortgeschrittener HIV-Infektion, bei prolongierter Glukokortikoidtherapie, nach hämatologischer Therapie/Transplantation und unter anderen tiefgreifenden T-Zell- oder B-Zell-suppressiven Regimen. Praktisch wichtig ist die Trennung zwischen **Infektion/Erkrankung** und **Kolonisation**, weil insbesondere PCR-gestützte Nachweise ohne klinischen Kontext nicht automatisch behandlungsrelevant sind. ### 1.2 Epidemiologie Die Bevölkerungsinzidenz ist nicht das klinisch führende Steuerungskriterium; entscheidend ist die **Risikokonstellation**. PCP tritt heute deutlich seltener bei wirksam antiretroviral behandelten HIV-Patienten auf, bleibt aber ein Kernproblem bei **CD4 <200/µl**, bei **HSCT**, **ALL**, hämatologischer Therapie, **prolongierten Steroiden** und weiterer kombinierter Immunsuppression. Für die Praxis gilt: Je ausgeprägter die T-Zell-Suppression, desto höher das PCP-Risiko; besonders hoch ist es bei **CD4 <100/µl**, bei fehlender oder unterbrochener Prophylaxe und bei nicht erkannter Immunsuppression. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Erreger ist **Pneumocystis jirovecii**. Der Erreger besiedelt vor allem alveoläre Strukturen und führt zu einer diffusen alveolären Füllung mit gestörter Diffusion, V/Q-Mismatch und Hypoxämie. Die Klinik ist häufig subakut mit disproportional starker Oxygenierungsstörung im Verhältnis zu Auskultationsbefunden und Röntgenbild. Bei HIV ist oft die **Erregerlast höher**, die Entzündungsreaktion anfangs weniger heftig und der Verlauf eher schleichend. Bei Nicht-HIV-Immunsuppression ist die Erregerlast oft geringer, die **klinische Verschlechterung aber schneller und inflammatorischer**, weshalb diese Patienten häufig früher intensivpflichtig werden. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese **Typische Symptome** * Progrediente Belastungsdyspnoe, später Ruhedyspnoe * Trockener Husten * Fieber * Leistungsknick, Müdigkeit, Gewichtsverlust * Hypoxie mit ggf. unauffälliger Auskultation **Wichtige anamnestische Fragen** * HIV-Status, aktueller CD4-Wert, ART-Adhärenz, vorherige PCP-Episoden * Prophylaxe: TMP-SMX eingenommen? seit wann abgesetzt? * Glukokortikoide: Dosis, Dauer, aktuelle oder kürzlich beendete Therapie * Hämatologie/Onkologie: ALL, HSCT, Rituximab/FCR, Alemtuzumab, zytotoxische Therapie * Andere Immunsuppression: Transplantation, Biologika, JAK-Inhibitoren, Kombinationstherapien * Zeitverlauf: Tage bis Wochen, subakut progredient ist typisch * Allergien gegen Sulfonamide, G6PD-Mangel, Niereninsuffizienz **Red Flags** * SpO2 niedrig in Ruhe oder rasch fallend unter Belastung * Tachypnoe, Erschöpfung, Sprechdyspnoe * PaO2 im Raumluft-Abgas deutlich reduziert * Neue Verwirrtheit, Zyanose, hämodynamische Instabilität * Rasche Verschlechterung innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen ### 2.2 Körperliche Untersuchung Häufig finden sich nur wenige fokale Befunde: * Tachypnoe * Hypoxämie * Feinblasige Rasselgeräusche oder ein nahezu unauffälliger Lungenbefund * Bei schwerer Erkrankung Zeichen der Atemarbeit, Zyanose, Erschöpfung Wichtig: Ein relativ unauffälliger Lungenstatus schließt PCP **nicht** aus. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Die definitive Diagnose erfordert den **Erregernachweis in respiratorischen Proben** mittels Histopathologie/Zytopathologie oder Mikroskopie/Immunfluoreszenz. Für die Praxis sind **induzierter Sputum**, **BAL** und in ausgewählten Fällen **Biopsie** die relevanten Verfahren. Spontan expectoriertes Sputum ist diagnostisch zu schwach und soll nicht verwendet werden. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) #### Praktisches Stufenschema | Schritt | Was tun? | Ziel / Entscheidungsregel | | ------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | 1. Sofortige Risikoeinschätzung | Immunsuppression, Symptome, Raumluft-SpO2, BGA | PCP bei passender Konstellation früh annehmen | | 2. Schweregrad objektivieren | Raumluft-BGA mit PaO2 und A–a-Gradient | In HIV: PaO2 <70 mmHg oder A–a-Gradient ≥35 mmHg = moderat-schwer | | 3. Bildgebung | Röntgen-Thorax, bei Verdacht HRCT | HRCT bei klinischem Verdacht auch bei unauffälligem Röntgen | | 4. Erregergewinnung | Induziertes Sputum; bei Negativität/Unsicherheit BAL | BAL bevorzugt bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit oder negativem Sputum | | 5. Zusatzdiagnostik | Serum-β-D-Glucan, PCR, Basislabor | Unterstützt die Wahrscheinlichkeit, ersetzt aber keinen Erregernachweis | | 6. Eskalation | Bei Persistenz hoher Wahrscheinlichkeit trotz negativer Tests: BAL/bioptische Sicherung oder alternative DD | Nicht therapieverzögern | **Wichtige praktische Regel:** Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und Hypoxämie die erste diagnostische Probe abnehmen und **danach sofort empirisch behandeln**; auf den endgültigen Nachweis warten Sie nicht. ### 2.4 Laborparameter **Basis-Labor** * Blutbild mit Differential * Kreatinin, Harnstoff, eGFR * Elektrolyte, besonders **Kalium** * Leberwerte * CRP * BGA/arterielle Blutgase auf Raumluft * LDH kann erhöht sein, ist aber unspezifisch **Spezial-Labor** * Serum-β-D-Glucan * PCR aus respiratorischen Proben * Bei Differentialdiagnosen ggf. CMV-, Aspergillus- und bakterielle Diagnostik **Interpretation** * **Hypoxämie und A–a-Gradient** sind die wichtigsten funktionellen Marker. * **LDH** kann die Wahrscheinlichkeit stützen, ist aber nicht diagnostisch. * **Kreatinin und Kalium** sind unter TMP-SMX eng zu kontrollieren, weil Hyperkaliämie und Nierenfunktionsverschlechterung häufig und klinisch relevant sind. ### 2.5 Bildgebende Verfahren **Verfahren der 1. Wahl** * Röntgen-Thorax als Einstieg * HRCT bei klinischem Verdacht oder unklarer Röntgenlage **Typische Befunde** * Bilaterale, diffuse oder perihiläre **Ground-glass-Opazitäten** * Interstitielle Verschattungen * Mitunter zystische Veränderungen/Pneumatocelen * Pneumothorax-Risiko bei zystischen Läsionen Wichtig: Ein unauffälliges Röntgen schließt PCP nicht aus, insbesondere in frühen Stadien. ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik **Indikation** * Raumluft-BGA bei jedem relevanten Verdacht * Bronchoskopie mit BAL bei negativer/unklarer Sputumdiagnostik oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit * Biopsie nur bei anhaltender diagnostischer Unsicherheit und wenn die therapeutische Konsequenz davon abhängt **Durchführung** * Wenn möglich zuerst induziertes Sputum * Bei höherer Schwere oder negativer Vorprobe BAL * Biopsie nur selektiv wegen Invasivität und Komplikationsrisiko **Interpretation** * BAL ist deutlich sensitiver als induziertes Sputum. * Positive PCR allein beweist keine Erkrankung, sondern muss mit Klinik, Bildgebung und Erregermenge zusammengeführt werden. ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen Die NIH-Leitlinie beschreibt für den mikroskopischen/zytopathologischen Nachweis eine sehr variable Sensitivität von induziertem Sputum mit typischerweise **<50% bis >90%** je nach Erregerlast und Probenqualität; BAL erreicht etwa **90–99%** Sensitivität. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) #### Diagnostische Einordnung der wichtigsten Tests | Test | Stärken | Grenzen / Praxisfolgerung | | ------------------ | --------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------- | | Induziertes Sputum | Nicht invasiv, erste Stufe möglich | Sensitivität stark variabel; bei negativer Probe PCP nicht ausgeschlossen | | BAL | Höhere Sensitivität, gute Probenqualität | Invasiv; bei Instabilität nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung | | Spontansputum | Praktisch einfach | Zu geringe Sensitivität; nicht zur Diagnoseeinsendung geeignet | | PCR aus BAL/Sputum | Sehr empfindlich | Kolonisation vs. Erkrankung oft unklar | | Serum-β-D-Glucan | Gute Zusatzdiagnostik, besonders zum Rule-out | Begrenzte Spezifität; kein Ersatz für Erregernachweis | Die 2025er Meta-Analyse zum Differenzieren von Kolonisation und Infektion zeigte insgesamt eine gepoolte Sensitivität von **0.80** und Spezifität von **0.83**; für **BDG** lag die Sensitivität bei **0.83** und die Spezifität bei **0.78**, für **qPCR** bei **0.78** bzw. **0.83**. [PJP Kolonisation Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39900713/) **PCR-Interpretation** * Ein positives PCR-Ergebnis ist **kontextabhängig** zu interpretieren. * Hohe Erregerlast, niedriger Ct-Wert, typische HRCT und Hypoxämie sprechen für Erkrankung. * Isolierte PCR-Positivität bei milder Klinik kann Kolonisation bedeuten. * BAL-PCR ist in der Regel aussagekräftiger als weniger tief gewonnene Proben. **Serum-β-D-Glucan (Fungitell)** * Bei Cutoff **80 pg/mL**: Sensitivität **83.5%**, Spezifität **75.5%**. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) * Bei **<80 pg/mL** und niedriger Vor-Test-Wahrscheinlichkeit (<20%) ist eine Rule-out-Interpretation sinnvoll; die post-test-Wahrscheinlichkeit liegt dann typischerweise unter 5% und der NPV über 95%. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) * Bei **>400 pg/mL** steigt die Spezifität auf **93.6%**, bei Sensitivität **63.5%**; das spricht deutlich eher für PCP, ist aber weiterhin kontextabhängig. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) **Wichtig zur Interpretation von BDG** * BDG ist ein **Adjunkt**, kein Ersatz für Erregernachweis. * Falsch-positive Ergebnisse sind möglich, besonders bei anderer invasiver Mykose oder bestimmten Expositionen/Prozeduren. * In hoher Vor-Test-Wahrscheinlichkeit darf ein negatives BDG die klinische Diagnose nicht allein entkräften. **Differenzialdiagnosen** * Bakterielle Pneumonie * Virale Pneumonie * CMV-Pneumonitis * Invasive Aspergillose * Arzneimittelinduzierte Pneumonitis * Kardiales Lungenödem * Diffuse alveoläre Hämorrhagie * Organisierende Pneumonie ### Häufige diagnostische Fehler 1. **Spontansputum statt induziertem Sputum/BAL** 1. **Warten auf den Erregernachweis, obwohl Hypoxämie und hohe Vortestwahrscheinlichkeit vorliegen** 1. **BDG oder PCR isoliert ohne klinischen Kontext interpretieren** 1. **Raumluft-BGA weglassen und damit die Steroidindikation verpassen** 1. **PCP bei unauffälligem Röntgen-Thorax ausschließen** *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus 1. **Verdacht sichern:** Immunsuppression + Dyspnoe/Dry cough/Fieber + HRCT/BGA. 1. **Probe gewinnen:** Induziertes Sputum oder BAL. 1. **Sofort behandeln:** Bei hoher Wahrscheinlichkeit TMP-SMX unmittelbar nach Probenentnahme beginnen. 1. **Schweregrad bestimmen:** PaO2 und A–a-Gradient auf Raumluft. 1. **Adjunktive Steroide:** Bei HIV und moderat-schwerer PCP frühzeitig hinzufügen. 1. **Engmaschiges Monitoring:** Nierenfunktion, Kalium, Blutbild, Oxygenierung. 1. **Bei Nichtansprechen:** Differenzialdiagnosen, Resistenz selten, Superinfektion, Pneumothorax, ARDS, medikamentöse Toxizität prüfen. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (detailliert) Die folgenden Schemata entsprechen der NIH-HIV-OI-Leitlinie 2013; die Nicht-HIV-Übertragung der Steroidtherapie ist in der ATS-Quelle 2010 nur schwächer belegt und sollte bei Nicht-HIV-Patienten besonders bei schwerer Hypoxämie interdisziplinär entschieden werden. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) [ATS Fungal Statement 2010](https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/treatment-of-fungal-infections-in-adult-pulmonary-critical-care-and-sleep-medicine.pdf) #### 3.2.1 Erstlinientherapie: milde bis moderate PCP | Wirkstoff | Dosierung | Frequenz | Applikation | Dauer | Hinweise | | --------- | ------------------------------------------ | -------------------- | ----------- | ------- | ------------------------------------- | | TMP-SMX | TMP 15–20 mg/kg/Tag + SMX 75–100 mg/kg/Tag | 3 geteilte Dosen/Tag | p.o. | 21 Tage | Erstwahl, wenn orale Aufnahme möglich | **Praktische Umsetzung** * Bei DS-Tabletten entspricht das häufig **2 DS-Tabletten 3-mal täglich**. * Die Dosis muss am **TMP-Anteil** orientiert werden. * Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit, aber noch klinischer Stabilität kann auf i.v. umgestellt werden. #### 3.2.2 Erstlinientherapie: moderat bis schwerer Verlauf | Wirkstoff | Dosierung | Frequenz | Applikation | Dauer | Hinweise | | --------- | ------------------------------------------ | -------------- | ----------- | ------- | ------------------------------------------- | | TMP-SMX | TMP 15–20 mg/kg/Tag + SMX 75–100 mg/kg/Tag | q6–8h verteilt | i.v. | 21 Tage | Nach klinischer Besserung auf p.o. switchen | #### 3.2.3 Adjunktive Steroidtherapie bei HIV mit moderat-schwerer PCP Bei **PaO2 <70 mmHg in Raumluft** oder **A–a-Gradient ≥35 mmHg** ist bei HIV eine frühe Adjunktivtherapie indiziert. Starten Sie **spätestens innerhalb von 72 Stunden** nach Beginn der spezifischen PCP-Therapie. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) | Tage | Prednison p.o. | Entsprechung | | ----- | ------------------- | ------------------------- | | 1–5 | 40 mg 2-mal täglich | Früh beginnen | | 6–10 | 40 mg 1-mal täglich | Taper fortführen | | 11–21 | 20 mg 1-mal täglich | Bis Ende der PCP-Therapie | Bei fehlender oraler Gabe kann Methylprednisolon i.v. in äquivalenter Dosierung verwendet werden; als praktische Faustregel werden etwa **75% der Prednison-Dosis** genutzt. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) **Wichtig:** Der Nutzen der Steroide ist für **HIV-assoziierte PCP** gut gestützt; für **Nicht-HIV-Patienten** ist die Evidenz deutlich schwächer und basiert weniger auf RCT-Daten. [ATS Fungal Statement 2010](https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/treatment-of-fungal-infections-in-adult-pulmonary-critical-care-and-sleep-medicine.pdf) #### 3.2.4 Alternativen bei TMP-SMX-Unverträglichkeit oder -Kontraindikation Diese Regime sind in der Regel **zweite Wahl** und meist weniger wirksam als TMP-SMX. | Szenario | Regime | Dosierung | Hinweis | | ----------------------------------------------------------- | ------------------------ | -------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------ | | Mild-moderate PCP, orale Therapie möglich | Atovaquone | 750 mg p.o. 2-mal täglich mit fetthaltiger Mahlzeit | Nur für nicht schwere Verläufe | | Moderate bis schwere PCP | Clindamycin + Primaquine | Clindamycin 600–900 mg i.v. q8h + Primaquine 30 mg base p.o. 1-mal täglich | **G6PD vor Primaquine prüfen** | | Schwere PCP, keine orale Option / Versagen anderer Optionen | Pentamidin i.v. | 4 mg/kg i.v. 1-mal täglich | Toxizitätsmonitoring obligat | **Wichtige Hinweise zu Alternativen** * Primaquine und Dapsone nur nach Ausschluss eines **G6PD-Mangels** * Pentamidin ist toxisch und erfordert enges Monitoring auf Nierenfunktionsstörung, Hypoglykämie/Hyperglykämie, Arrhythmien und Pankreatitis * Bei schwerer PCP ist TMP-SMX, wenn irgendwie möglich, weiterhin die bevorzugte Therapie ### 3.3 Supportive Therapie / symptomatische Maßnahmen * **Oxygenierung:** Ziel-Sättigung in der Regel ≥92%, bei Hyperkapnie-Risiko individuell * **Frühe Eskalation:** HFNC/NIV bei zunehmender Atemarbeit und steigendem O2-Bedarf * **Flüssigkeit/Elektrolyte:** Kalium eng kontrollieren, Dehydratation vermeiden * **Thromboseprophylaxe** stationär nach Standard * **Pneumothorax-Screening** bei plötzlicher Verschlechterung oder pleuritischem Schmerz ### 3.4 Nicht-medikamentöse & invasive Verfahren * **Induziertes Sputum** als erste diagnostische Intervention, wenn der Patient stabil genug ist * **Bronchoskopie mit BAL** bei negativer Erstprobe oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit * **Intensivmedizinische Atemunterstützung** bei rascher Verschlechterung * **Thoraxdrainage** bei Pneumothorax ### Häufige therapeutische Fehler 1. **TMP-SMX nicht am TMP-Anteil dosieren** 1. **Bei HIV und PaO2 <70 mmHg die Steroide vergessen** 1. **Adjunktive Steroide zu spät beginnen** 1. **Atovaquone bei schwerer PCP einsetzen** 1. **Kalium, Kreatinin und Blutbild unter TMP-SMX nicht eng genug kontrollieren** *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme | Setting | Geeignet, wenn … | Praktische Konsequenz | | --------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------- | | Ambulant | mildes Krankheitsbild, Raumluft-SpO2 stabil, PaO2 ≥70 mmHg, A–a-Gradient <35, orale Einnahme möglich, verlässliche Kontrolle am selben/folgenden Tag | Orale Therapie und engmaschiger Follow-up-Plan | | Stationär | jede relevante Hypoxämie, unklare Differenzialdiagnose, Bedarf an BAL/IV-Therapie, relevante Komorbidität, unzuverlässige Adhärenz, rasche Progredienz | Aufnahme, O2, Diagnostik, TMP-SMX i.v./p.o. | | Intensivstation / IMC | steigender O2-Bedarf, HFNC/NIV/IMV, Atemermüdung, hämodynamische Instabilität, Vigilanzstörung, drohendes respiratorisches Versagen | Frühe Intensivverlegung, Atemunterstützung, engmaschiges Monitoring | **Merke:** Bei HIV und **moderater bis schwerer PCP** ist die stationäre Behandlung praktisch Standard. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter | Parameter | Wie oft? | Worauf achten? | | ------------------- | ----------------------------------------------------------- | ----------------------------------------- | | SpO2 / Atemfrequenz | kontinuierlich oder mehrmals täglich stationär | Verschlechterung trotz Therapie | | BGA | bei schwerer Erkrankung initial und bei klinischer Änderung | PaO2, A–a-Gradient, CO2 | | Blutbild | initial, dann alle 2–3 Tage stationär | Leukopenie, Thrombozytopenie | | Kreatinin / eGFR | initial, dann alle 2–3 Tage stationär | TMP-SMX-assoziierte Nierenprobleme | | Kalium | früh und wiederholt | Hyperkaliämie unter TMP | | Leberwerte | initial und bei Bedarf | Hepatotoxizität | | Klinische Antwort | nach 48–96 h erneut bewerten | Fieber, Dyspnoe, O2-Bedarf, Belastbarkeit | **Praktische Re-Evaluationsregel** * Keine Besserung nach **4–8 Tagen** oder rasche Verschlechterung: Diagnose, Komplikationen, Medikamententoxizität und Begleitinfektionen erneut prüfen. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge **Entlassung möglich, wenn** * Oxygenierung stabil * orale Therapie gesichert * keine progrediente Atemnot * Laborparameter beherrschbar * enges Follow-up organisiert ist **Nachsorge** * Frühe ambulante Kontrolle innerhalb weniger Tage * Laborkontrolle von Blutbild, Kreatinin, Kalium * Sicherstellen der **Prophylaxe** nach akuter Behandlung, sofern Indikation bleibt * Bei HIV zusätzlich enges infektiologisches/retrovirologisches Follow-up **PCP-Prophylaxe bei HIV** * **Primärprophylaxe beenden**, wenn CD4 von <200/µl auf **≥200/µl für >3 Monate unter ART** ansteigt * **Wieder beginnen**, wenn CD4 erneut **<200/µl** fällt [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) *** ## 5. Prophylaxe ### 5.1 HIV: Wer braucht Primärprophylaxe und in welcher Dosis? Die NIH-Leitlinie empfiehlt Primärprophylaxe bei **CD4 <200/µl** oder **oropharyngealer Candidiasis**; zusätzlich ist sie bei **CD4%-Wert <14%**, AIDS-definierender Vorgeschichte oder bei **CD4 200–250/µl** sinnvoll, wenn engmaschige Verlaufskontrolle nicht möglich ist. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) **Bevorzugtes Regime** * **TMP-SMX DS 1 Tablette p.o. täglich** * Alternativen: **SS 1 Tablette täglich** oder **DS 1 Tablette 3-mal pro Woche** [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) ### 5.2 Nicht-HIV / Hämatologie / HSCT: Wer braucht Prophylaxe? ECIL-5 nennt als klare Risikokonstellationen bei Erwachsenen insbesondere: * **Allogene HSCT** * **Akute lymphatische Leukämie** * **Alemtuzumab** * **Fludarabin/Cyclophosphamid/Rituximab** * **Prolongierte Steroidtherapie**, z. B. **Prednison >20 mg/Tag für 7 Wochen** [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) **First-line-Prophylaxe** * **TMP-SMX SS 80/400 mg 1-mal täglich** * oder **TMP-SMX DS 160/800 mg 1-mal täglich** * oder **3-mal pro Woche** [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) **Alternativen bei Unverträglichkeit** * **Inhalatives Pentamidin 300 mg 1-mal/Monat** * **Dapsone 100 mg 1-mal täglich** * **Atovaquone 1500 mg 1-mal täglich** mit Nahrung [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) ### 5.3 Praktische Prophylaxe-Fallstricke 1. **Prophylaxe bei stark immunsupprimierten Hämatologie-Patienten vergessen** 1. **TMP-SMX zu früh absetzen, bevor Immunkonstitution erreicht ist** 1. **G6PD-Mangel vor Dapsone/Primaquine nicht prüfen** 1. **TMP-SMX bei Allergie automatisch durch weniger wirksame Regime ersetzen, ohne Dokumentation** 1. **CD4-Recovery unter ART nicht kontrollieren und Prophylaxe nicht korrekt beenden** *** ## 6. Besonderheiten bei Nicht-HIV-Patienten Die Grundprinzipien der Diagnostik sind übertragbar: **frühe Vermutung, rascher Probengewinn, BAL bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit, BDG nur als Zusatztest**. Der entscheidende Unterschied ist die häufig **raschere klinische Dekompensation** und die meist höhere Gesamtschwere durch Komorbiditäten. **Therapieübertragung** * **TMP-SMX** bleibt auch bei Nicht-HIV die Standardtherapie * **Adjunktive Steroide** werden bei schwerer Hypoxämie oft extrapoliert, sind aber evidenzärmer als bei HIV * Prophylaxe sollte bei den in ECIL-5 genannten Hochrisikokonstellationen konsequent eingesetzt werden **Unsicherheiten** * PCR und BDG sind bei Nicht-HIV besonders kontextabhängig * Der Schwellenwert für Steroidnutzen ist weniger robust als in HIV * In der Praxis ist daher die interdisziplinäre Entscheidung mit Pneumologie, Infektiologie und Onkologie/Transplantationsmedizin sinnvoll *** ## 7. Prognose & Komplikationen ### 7.1 Typischer Verlauf & Prognose Der Verlauf hängt vor allem von drei Faktoren ab: 1. **Zeit bis zur Behandlung** 1. **Ausmaß der Hypoxämie** 1. **Grundkrankheit und Immunsuppression** **Günstiger** * Frühe Diagnose * HIV mit rechtzeitig begonnener Therapie und Steroiden bei moderater/schwerer PCP * Gute Sauerstoffreserve und kein Organversagen **Ungünstiger** * Nicht-HIV-PCP * Späte Diagnose * Mechanische Beatmung * Schwere Hypoxämie * Begleitinfektionen oder ausgeprägte Organinsuffizienz ### 7.2 Häufige Komplikationen * **Akutes hypoxämisches respiratorisches Versagen** * **ARDS** * **Pneumothorax**, besonders bei zystischen Veränderungen * **Sekundärinfektionen** * **Therapietoxizität** von TMP-SMX, Pentamidin oder Primaquine-haltigen Regimen * Bei HIV: **IRIS** nach Immunrekonstitution möglich ### 7.3 Prognostische Red Flags * Persistierend steigender O2-Bedarf trotz Therapie * Hämodynamische Instabilität * Laktatazidose oder CO2-Retention * Bilaterale diffuse Infiltrate mit rascher Progression * Pneumothorax oder ARDS-Zeichen **Praktische Konsequenz:** Bei diesen Befunden frühzeitig ICU/IMC involvieren und die Differenzialdiagnose erneut aktiv aufrollen. 35:T9a9b, # Pneumocystis-Pneumonie (PCP/PJP): Diagnostik, Therapie und Prophylaxe ## 1. Definition & Grundlagen ### 1.1 Definition & Klassifikation Die Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie (PCP, auch PJP) ist eine opportunistische, meist interstitielle Pneumonie bei zellulärer Immunsuppression; ICD-10: B59. Klinisch ist sie vor allem ein Problem bei fortgeschrittener HIV-Infektion, bei prolongierter Glukokortikoidtherapie, nach hämatologischer Therapie/Transplantation und unter anderen tiefgreifenden T-Zell- oder B-Zell-suppressiven Regimen. Praktisch wichtig ist die Trennung zwischen **Infektion/Erkrankung** und **Kolonisation**, weil insbesondere PCR-gestützte Nachweise ohne klinischen Kontext nicht automatisch behandlungsrelevant sind. ### 1.2 Epidemiologie Die Bevölkerungsinzidenz ist nicht das klinisch führende Steuerungskriterium; entscheidend ist die **Risikokonstellation**. PCP tritt heute deutlich seltener bei wirksam antiretroviral behandelten HIV-Patienten auf, bleibt aber ein Kernproblem bei **CD4 <200/µl**, bei **HSCT**, **ALL**, hämatologischer Therapie, **prolongierten Steroiden** und weiterer kombinierter Immunsuppression. Für die Praxis gilt: Je ausgeprägter die T-Zell-Suppression, desto höher das PCP-Risiko; besonders hoch ist es bei **CD4 <100/µl**, bei fehlender oder unterbrochener Prophylaxe und bei nicht erkannter Immunsuppression. ### 1.3 Ätiologie & Pathophysiologie Erreger ist **Pneumocystis jirovecii**. Der Erreger besiedelt vor allem alveoläre Strukturen und führt zu einer diffusen alveolären Füllung mit gestörter Diffusion, V/Q-Mismatch und Hypoxämie. Die Klinik ist häufig subakut mit disproportional starker Oxygenierungsstörung im Verhältnis zu Auskultationsbefunden und Röntgenbild. Bei HIV ist oft die **Erregerlast höher**, die Entzündungsreaktion anfangs weniger heftig und der Verlauf eher schleichend. Bei Nicht-HIV-Immunsuppression ist die Erregerlast oft geringer, die **klinische Verschlechterung aber schneller und inflammatorischer**, weshalb diese Patienten häufig früher intensivpflichtig werden. *** ## 2. Diagnostik ### 2.1 Klinisches Bild & Anamnese **Typische Symptome** * Progrediente Belastungsdyspnoe, später Ruhedyspnoe * Trockener Husten * Fieber * Leistungsknick, Müdigkeit, Gewichtsverlust * Hypoxie mit ggf. unauffälliger Auskultation **Wichtige anamnestische Fragen** * HIV-Status, aktueller CD4-Wert, ART-Adhärenz, vorherige PCP-Episoden * Prophylaxe: TMP-SMX eingenommen? seit wann abgesetzt? * Glukokortikoide: Dosis, Dauer, aktuelle oder kürzlich beendete Therapie * Hämatologie/Onkologie: ALL, HSCT, Rituximab/FCR, Alemtuzumab, zytotoxische Therapie * Andere Immunsuppression: Transplantation, Biologika, JAK-Inhibitoren, Kombinationstherapien * Zeitverlauf: Tage bis Wochen, subakut progredient ist typisch * Allergien gegen Sulfonamide, G6PD-Mangel, Niereninsuffizienz **Red Flags** * SpO2 niedrig in Ruhe oder rasch fallend unter Belastung * Tachypnoe, Erschöpfung, Sprechdyspnoe * PaO2 im Raumluft-Abgas deutlich reduziert * Neue Verwirrtheit, Zyanose, hämodynamische Instabilität * Rasche Verschlechterung innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen ### 2.2 Körperliche Untersuchung Häufig finden sich nur wenige fokale Befunde: * Tachypnoe * Hypoxämie * Feinblasige Rasselgeräusche oder ein nahezu unauffälliger Lungenbefund * Bei schwerer Erkrankung Zeichen der Atemarbeit, Zyanose, Erschöpfung Wichtig: Ein relativ unauffälliger Lungenstatus schließt PCP **nicht** aus. ### 2.3 Diagnostischer Algorithmus / Stufendiagnostik Die definitive Diagnose erfordert den **Erregernachweis in respiratorischen Proben** mittels Histopathologie/Zytopathologie oder Mikroskopie/Immunfluoreszenz. Für die Praxis sind **induzierter Sputum**, **BAL** und in ausgewählten Fällen **Biopsie** die relevanten Verfahren. Spontan expectoriertes Sputum ist diagnostisch zu schwach und soll nicht verwendet werden. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) #### Praktisches Stufenschema | Schritt | Was tun? | Ziel / Entscheidungsregel | | ------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ----------------------------------------------------------------------- | | 1. Sofortige Risikoeinschätzung | Immunsuppression, Symptome, Raumluft-SpO2, BGA | PCP bei passender Konstellation früh annehmen | | 2. Schweregrad objektivieren | Raumluft-BGA mit PaO2 und A–a-Gradient | In HIV: PaO2 <70 mmHg oder A–a-Gradient ≥35 mmHg = moderat-schwer | | 3. Bildgebung | Röntgen-Thorax, bei Verdacht HRCT | HRCT bei klinischem Verdacht auch bei unauffälligem Röntgen | | 4. Erregergewinnung | Induziertes Sputum; bei Negativität/Unsicherheit BAL | BAL bevorzugt bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit oder negativem Sputum | | 5. Zusatzdiagnostik | Serum-β-D-Glucan, PCR, Basislabor | Unterstützt die Wahrscheinlichkeit, ersetzt aber keinen Erregernachweis | | 6. Eskalation | Bei Persistenz hoher Wahrscheinlichkeit trotz negativer Tests: BAL/bioptische Sicherung oder alternative DD | Nicht therapieverzögern | **Wichtige praktische Regel:** Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit und Hypoxämie die erste diagnostische Probe abnehmen und **danach sofort empirisch behandeln**; auf den endgültigen Nachweis warten Sie nicht. ### 2.4 Laborparameter **Basis-Labor** * Blutbild mit Differential * Kreatinin, Harnstoff, eGFR * Elektrolyte, besonders **Kalium** * Leberwerte * CRP * BGA/arterielle Blutgase auf Raumluft * LDH kann erhöht sein, ist aber unspezifisch **Spezial-Labor** * Serum-β-D-Glucan * PCR aus respiratorischen Proben * Bei Differentialdiagnosen ggf. CMV-, Aspergillus- und bakterielle Diagnostik **Interpretation** * **Hypoxämie und A–a-Gradient** sind die wichtigsten funktionellen Marker. * **LDH** kann die Wahrscheinlichkeit stützen, ist aber nicht diagnostisch. * **Kreatinin und Kalium** sind unter TMP-SMX eng zu kontrollieren, weil Hyperkaliämie und Nierenfunktionsverschlechterung häufig und klinisch relevant sind. ### 2.5 Bildgebende Verfahren **Verfahren der 1. Wahl** * Röntgen-Thorax als Einstieg * HRCT bei klinischem Verdacht oder unklarer Röntgenlage **Typische Befunde** * Bilaterale, diffuse oder perihiläre **Ground-glass-Opazitäten** * Interstitielle Verschattungen * Mitunter zystische Veränderungen/Pneumatocelen * Pneumothorax-Risiko bei zystischen Läsionen Wichtig: Ein unauffälliges Röntgen schließt PCP nicht aus, insbesondere in frühen Stadien. ### 2.6 Apparative & Funktionelle Diagnostik **Indikation** * Raumluft-BGA bei jedem relevanten Verdacht * Bronchoskopie mit BAL bei negativer/unklarer Sputumdiagnostik oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit * Biopsie nur bei anhaltender diagnostischer Unsicherheit und wenn die therapeutische Konsequenz davon abhängt **Durchführung** * Wenn möglich zuerst induziertes Sputum * Bei höherer Schwere oder negativer Vorprobe BAL * Biopsie nur selektiv wegen Invasivität und Komplikationsrisiko **Interpretation** * BAL ist deutlich sensitiver als induziertes Sputum. * Positive PCR allein beweist keine Erkrankung, sondern muss mit Klinik, Bildgebung und Erregermenge zusammengeführt werden. ### 2.7 Testcharakteristika & Differenzialdiagnosen Die NIH-Leitlinie beschreibt für den mikroskopischen/zytopathologischen Nachweis eine sehr variable Sensitivität von induziertem Sputum mit typischerweise **<50% bis >90%** je nach Erregerlast und Probenqualität; BAL erreicht etwa **90–99%** Sensitivität. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) #### Diagnostische Einordnung der wichtigsten Tests | Test | Stärken | Grenzen / Praxisfolgerung | | ------------------ | --------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------- | | Induziertes Sputum | Nicht invasiv, erste Stufe möglich | Sensitivität stark variabel; bei negativer Probe PCP nicht ausgeschlossen | | BAL | Höhere Sensitivität, gute Probenqualität | Invasiv; bei Instabilität nur nach Nutzen-Risiko-Abwägung | | Spontansputum | Praktisch einfach | Zu geringe Sensitivität; nicht zur Diagnoseeinsendung geeignet | | PCR aus BAL/Sputum | Sehr empfindlich | Kolonisation vs. Erkrankung oft unklar | | Serum-β-D-Glucan | Gute Zusatzdiagnostik, besonders zum Rule-out | Begrenzte Spezifität; kein Ersatz für Erregernachweis | Die 2025er Meta-Analyse zum Differenzieren von Kolonisation und Infektion zeigte insgesamt eine gepoolte Sensitivität von **0.80** und Spezifität von **0.83**; für **BDG** lag die Sensitivität bei **0.83** und die Spezifität bei **0.78**, für **qPCR** bei **0.78** bzw. **0.83**. [PJP Kolonisation Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39900713/) **PCR-Interpretation** * Ein positives PCR-Ergebnis ist **kontextabhängig** zu interpretieren. * Hohe Erregerlast, niedriger Ct-Wert, typische HRCT und Hypoxämie sprechen für Erkrankung. * Isolierte PCR-Positivität bei milder Klinik kann Kolonisation bedeuten. * BAL-PCR ist in der Regel aussagekräftiger als weniger tief gewonnene Proben. **Serum-β-D-Glucan (Fungitell)** * Bei Cutoff **80 pg/mL**: Sensitivität **83.5%**, Spezifität **75.5%**. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) * Bei **<80 pg/mL** und niedriger Vor-Test-Wahrscheinlichkeit (<20%) ist eine Rule-out-Interpretation sinnvoll; die post-test-Wahrscheinlichkeit liegt dann typischerweise unter 5% und der NPV über 95%. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) * Bei **>400 pg/mL** steigt die Spezifität auf **93.6%**, bei Sensitivität **63.5%**; das spricht deutlich eher für PCP, ist aber weiterhin kontextabhängig. [Fungitell BDG Meta-Analyse 2025](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39536824/) **Wichtig zur Interpretation von BDG** * BDG ist ein **Adjunkt**, kein Ersatz für Erregernachweis. * Falsch-positive Ergebnisse sind möglich, besonders bei anderer invasiver Mykose oder bestimmten Expositionen/Prozeduren. * In hoher Vor-Test-Wahrscheinlichkeit darf ein negatives BDG die klinische Diagnose nicht allein entkräften. **Differenzialdiagnosen** * Bakterielle Pneumonie * Virale Pneumonie * CMV-Pneumonitis * Invasive Aspergillose * Arzneimittelinduzierte Pneumonitis * Kardiales Lungenödem * Diffuse alveoläre Hämorrhagie * Organisierende Pneumonie ### Häufige diagnostische Fehler 1. **Spontansputum statt induziertem Sputum/BAL** 1. **Warten auf den Erregernachweis, obwohl Hypoxämie und hohe Vortestwahrscheinlichkeit vorliegen** 1. **BDG oder PCR isoliert ohne klinischen Kontext interpretieren** 1. **Raumluft-BGA weglassen und damit die Steroidindikation verpassen** 1. **PCP bei unauffälligem Röntgen-Thorax ausschließen** *** ## 3. Therapie ### 3.1 Therapeutischer Algorithmus 1. **Verdacht sichern:** Immunsuppression + Dyspnoe/Dry cough/Fieber + HRCT/BGA. 1. **Probe gewinnen:** Induziertes Sputum oder BAL. 1. **Sofort behandeln:** Bei hoher Wahrscheinlichkeit TMP-SMX unmittelbar nach Probenentnahme beginnen. 1. **Schweregrad bestimmen:** PaO2 und A–a-Gradient auf Raumluft. 1. **Adjunktive Steroide:** Bei HIV und moderat-schwerer PCP frühzeitig hinzufügen. 1. **Engmaschiges Monitoring:** Nierenfunktion, Kalium, Blutbild, Oxygenierung. 1. **Bei Nichtansprechen:** Differenzialdiagnosen, Resistenz selten, Superinfektion, Pneumothorax, ARDS, medikamentöse Toxizität prüfen. ### 3.2 Medikamentöse Therapie (detailliert) Die folgenden Schemata entsprechen der NIH-HIV-OI-Leitlinie 2013; die Nicht-HIV-Übertragung der Steroidtherapie ist in der ATS-Quelle 2010 nur schwächer belegt und sollte bei Nicht-HIV-Patienten besonders bei schwerer Hypoxämie interdisziplinär entschieden werden. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) [ATS Fungal Statement 2010](https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/treatment-of-fungal-infections-in-adult-pulmonary-critical-care-and-sleep-medicine.pdf) #### 3.2.1 Erstlinientherapie: milde bis moderate PCP | Wirkstoff | Dosierung | Frequenz | Applikation | Dauer | Hinweise | | --------- | ------------------------------------------ | -------------------- | ----------- | ------- | ------------------------------------- | | TMP-SMX | TMP 15–20 mg/kg/Tag + SMX 75–100 mg/kg/Tag | 3 geteilte Dosen/Tag | p.o. | 21 Tage | Erstwahl, wenn orale Aufnahme möglich | **Praktische Umsetzung** * Bei DS-Tabletten entspricht das häufig **2 DS-Tabletten 3-mal täglich**. * Die Dosis muss am **TMP-Anteil** orientiert werden. * Bei gastrointestinaler Unverträglichkeit, aber noch klinischer Stabilität kann auf i.v. umgestellt werden. #### 3.2.2 Erstlinientherapie: moderat bis schwerer Verlauf | Wirkstoff | Dosierung | Frequenz | Applikation | Dauer | Hinweise | | --------- | ------------------------------------------ | -------------- | ----------- | ------- | ------------------------------------------- | | TMP-SMX | TMP 15–20 mg/kg/Tag + SMX 75–100 mg/kg/Tag | q6–8h verteilt | i.v. | 21 Tage | Nach klinischer Besserung auf p.o. switchen | #### 3.2.3 Adjunktive Steroidtherapie bei HIV mit moderat-schwerer PCP Bei **PaO2 <70 mmHg in Raumluft** oder **A–a-Gradient ≥35 mmHg** ist bei HIV eine frühe Adjunktivtherapie indiziert. Starten Sie **spätestens innerhalb von 72 Stunden** nach Beginn der spezifischen PCP-Therapie. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) | Tage | Prednison p.o. | Entsprechung | | ----- | ------------------- | ------------------------- | | 1–5 | 40 mg 2-mal täglich | Früh beginnen | | 6–10 | 40 mg 1-mal täglich | Taper fortführen | | 11–21 | 20 mg 1-mal täglich | Bis Ende der PCP-Therapie | Bei fehlender oraler Gabe kann Methylprednisolon i.v. in äquivalenter Dosierung verwendet werden; als praktische Faustregel werden etwa **75% der Prednison-Dosis** genutzt. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) **Wichtig:** Der Nutzen der Steroide ist für **HIV-assoziierte PCP** gut gestützt; für **Nicht-HIV-Patienten** ist die Evidenz deutlich schwächer und basiert weniger auf RCT-Daten. [ATS Fungal Statement 2010](https://www.thoracic.org/statements/resources/tb-opi/treatment-of-fungal-infections-in-adult-pulmonary-critical-care-and-sleep-medicine.pdf) #### 3.2.4 Alternativen bei TMP-SMX-Unverträglichkeit oder -Kontraindikation Diese Regime sind in der Regel **zweite Wahl** und meist weniger wirksam als TMP-SMX. | Szenario | Regime | Dosierung | Hinweis | | ----------------------------------------------------------- | ------------------------ | -------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------ | | Mild-moderate PCP, orale Therapie möglich | Atovaquone | 750 mg p.o. 2-mal täglich mit fetthaltiger Mahlzeit | Nur für nicht schwere Verläufe | | Moderate bis schwere PCP | Clindamycin + Primaquine | Clindamycin 600–900 mg i.v. q8h + Primaquine 30 mg base p.o. 1-mal täglich | **G6PD vor Primaquine prüfen** | | Schwere PCP, keine orale Option / Versagen anderer Optionen | Pentamidin i.v. | 4 mg/kg i.v. 1-mal täglich | Toxizitätsmonitoring obligat | **Wichtige Hinweise zu Alternativen** * Primaquine und Dapsone nur nach Ausschluss eines **G6PD-Mangels** * Pentamidin ist toxisch und erfordert enges Monitoring auf Nierenfunktionsstörung, Hypoglykämie/Hyperglykämie, Arrhythmien und Pankreatitis * Bei schwerer PCP ist TMP-SMX, wenn irgendwie möglich, weiterhin die bevorzugte Therapie ### 3.3 Supportive Therapie / symptomatische Maßnahmen * **Oxygenierung:** Ziel-Sättigung in der Regel ≥92%, bei Hyperkapnie-Risiko individuell * **Frühe Eskalation:** HFNC/NIV bei zunehmender Atemarbeit und steigendem O2-Bedarf * **Flüssigkeit/Elektrolyte:** Kalium eng kontrollieren, Dehydratation vermeiden * **Thromboseprophylaxe** stationär nach Standard * **Pneumothorax-Screening** bei plötzlicher Verschlechterung oder pleuritischem Schmerz ### 3.4 Nicht-medikamentöse & invasive Verfahren * **Induziertes Sputum** als erste diagnostische Intervention, wenn der Patient stabil genug ist * **Bronchoskopie mit BAL** bei negativer Erstprobe oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit * **Intensivmedizinische Atemunterstützung** bei rascher Verschlechterung * **Thoraxdrainage** bei Pneumothorax ### Häufige therapeutische Fehler 1. **TMP-SMX nicht am TMP-Anteil dosieren** 1. **Bei HIV und PaO2 <70 mmHg die Steroide vergessen** 1. **Adjunktive Steroide zu spät beginnen** 1. **Atovaquone bei schwerer PCP einsetzen** 1. **Kalium, Kreatinin und Blutbild unter TMP-SMX nicht eng genug kontrollieren** *** ## 4. Management & Verlaufskontrolle ### 4.1 Kriterien für stationäre Aufnahme | Setting | Geeignet, wenn … | Praktische Konsequenz | | --------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ | ------------------------------------------------------------------- | | Ambulant | mildes Krankheitsbild, Raumluft-SpO2 stabil, PaO2 ≥70 mmHg, A–a-Gradient <35, orale Einnahme möglich, verlässliche Kontrolle am selben/folgenden Tag | Orale Therapie und engmaschiger Follow-up-Plan | | Stationär | jede relevante Hypoxämie, unklare Differenzialdiagnose, Bedarf an BAL/IV-Therapie, relevante Komorbidität, unzuverlässige Adhärenz, rasche Progredienz | Aufnahme, O2, Diagnostik, TMP-SMX i.v./p.o. | | Intensivstation / IMC | steigender O2-Bedarf, HFNC/NIV/IMV, Atemermüdung, hämodynamische Instabilität, Vigilanzstörung, drohendes respiratorisches Versagen | Frühe Intensivverlegung, Atemunterstützung, engmaschiges Monitoring | **Merke:** Bei HIV und **moderater bis schwerer PCP** ist die stationäre Behandlung praktisch Standard. ### 4.2 Monitoring & Verlaufsparameter | Parameter | Wie oft? | Worauf achten? | | ------------------- | ----------------------------------------------------------- | ----------------------------------------- | | SpO2 / Atemfrequenz | kontinuierlich oder mehrmals täglich stationär | Verschlechterung trotz Therapie | | BGA | bei schwerer Erkrankung initial und bei klinischer Änderung | PaO2, A–a-Gradient, CO2 | | Blutbild | initial, dann alle 2–3 Tage stationär | Leukopenie, Thrombozytopenie | | Kreatinin / eGFR | initial, dann alle 2–3 Tage stationär | TMP-SMX-assoziierte Nierenprobleme | | Kalium | früh und wiederholt | Hyperkaliämie unter TMP | | Leberwerte | initial und bei Bedarf | Hepatotoxizität | | Klinische Antwort | nach 48–96 h erneut bewerten | Fieber, Dyspnoe, O2-Bedarf, Belastbarkeit | **Praktische Re-Evaluationsregel** * Keine Besserung nach **4–8 Tagen** oder rasche Verschlechterung: Diagnose, Komplikationen, Medikamententoxizität und Begleitinfektionen erneut prüfen. ### 4.3 Entlasskriterien & Nachsorge **Entlassung möglich, wenn** * Oxygenierung stabil * orale Therapie gesichert * keine progrediente Atemnot * Laborparameter beherrschbar * enges Follow-up organisiert ist **Nachsorge** * Frühe ambulante Kontrolle innerhalb weniger Tage * Laborkontrolle von Blutbild, Kreatinin, Kalium * Sicherstellen der **Prophylaxe** nach akuter Behandlung, sofern Indikation bleibt * Bei HIV zusätzlich enges infektiologisches/retrovirologisches Follow-up **PCP-Prophylaxe bei HIV** * **Primärprophylaxe beenden**, wenn CD4 von <200/µl auf **≥200/µl für >3 Monate unter ART** ansteigt * **Wieder beginnen**, wenn CD4 erneut **<200/µl** fällt [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) *** ## 5. Prophylaxe ### 5.1 HIV: Wer braucht Primärprophylaxe und in welcher Dosis? Die NIH-Leitlinie empfiehlt Primärprophylaxe bei **CD4 <200/µl** oder **oropharyngealer Candidiasis**; zusätzlich ist sie bei **CD4%-Wert <14%**, AIDS-definierender Vorgeschichte oder bei **CD4 200–250/µl** sinnvoll, wenn engmaschige Verlaufskontrolle nicht möglich ist. [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) **Bevorzugtes Regime** * **TMP-SMX DS 1 Tablette p.o. täglich** * Alternativen: **SS 1 Tablette täglich** oder **DS 1 Tablette 3-mal pro Woche** [NIH PCP-Leitlinie 2013](https://clinicalinfo.hiv.gov/sites/default/files/guidelines/archive/Adult_OI003389.pdf) ### 5.2 Nicht-HIV / Hämatologie / HSCT: Wer braucht Prophylaxe? ECIL-5 nennt als klare Risikokonstellationen bei Erwachsenen insbesondere: * **Allogene HSCT** * **Akute lymphatische Leukämie** * **Alemtuzumab** * **Fludarabin/Cyclophosphamid/Rituximab** * **Prolongierte Steroidtherapie**, z. B. **Prednison >20 mg/Tag für 7 Wochen** [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) **First-line-Prophylaxe** * **TMP-SMX SS 80/400 mg 1-mal täglich** * oder **TMP-SMX DS 160/800 mg 1-mal täglich** * oder **3-mal pro Woche** [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) **Alternativen bei Unverträglichkeit** * **Inhalatives Pentamidin 300 mg 1-mal/Monat** * **Dapsone 100 mg 1-mal täglich** * **Atovaquone 1500 mg 1-mal täglich** mit Nahrung [ECIL-5 PJP Prophylaxe](https://www.ebmt.org/sites/default/files/migration_legacy_files/document/ECIL%205%20-%20PjP%20guidelines%20-%20Part%20B%20Clinical.pdf) ### 5.3 Praktische Prophylaxe-Fallstricke 1. **Prophylaxe bei stark immunsupprimierten Hämatologie-Patienten vergessen** 1. **TMP-SMX zu früh absetzen, bevor Immunkonstitution erreicht ist** 1. **G6PD-Mangel vor Dapsone/Primaquine nicht prüfen** 1. **TMP-SMX bei Allergie automatisch durch weniger wirksame Regime ersetzen, ohne Dokumentation** 1. **CD4-Recovery unter ART nicht kontrollieren und Prophylaxe nicht korrekt beenden** *** ## 6. Besonderheiten bei Nicht-HIV-Patienten Die Grundprinzipien der Diagnostik sind übertragbar: **frühe Vermutung, rascher Probengewinn, BAL bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit, BDG nur als Zusatztest**. Der entscheidende Unterschied ist die häufig **raschere klinische Dekompensation** und die meist höhere Gesamtschwere durch Komorbiditäten. **Therapieübertragung** * **TMP-SMX** bleibt auch bei Nicht-HIV die Standardtherapie * **Adjunktive Steroide** werden bei schwerer Hypoxämie oft extrapoliert, sind aber evidenzärmer als bei HIV * Prophylaxe sollte bei den in ECIL-5 genannten Hochrisikokonstellationen konsequent eingesetzt werden **Unsicherheiten** * PCR und BDG sind bei Nicht-HIV besonders kontextabhängig * Der Schwellenwert für Steroidnutzen ist weniger robust als in HIV * In der Praxis ist daher die interdisziplinäre Entscheidung mit Pneumologie, Infektiologie und Onkologie/Transplantationsmedizin sinnvoll *** ## 7. Prognose & Komplikationen ### 7.1 Typischer Verlauf & Prognose Der Verlauf hängt vor allem von drei Faktoren ab: 1. **Zeit bis zur Behandlung** 1. **Ausmaß der Hypoxämie** 1. **Grundkrankheit und Immunsuppression** **Günstiger** * Frühe Diagnose * HIV mit rechtzeitig begonnener Therapie und Steroiden bei moderater/schwerer PCP * Gute Sauerstoffreserve und kein Organversagen **Ungünstiger** * Nicht-HIV-PCP * Späte Diagnose * Mechanische Beatmung * Schwere Hypoxämie * Begleitinfektionen oder ausgeprägte Organinsuffizienz ### 7.2 Häufige Komplikationen * **Akutes hypoxämisches respiratorisches Versagen** * **ARDS** * **Pneumothorax**, besonders bei zystischen Veränderungen * **Sekundärinfektionen** * **Therapietoxizität** von TMP-SMX, Pentamidin oder Primaquine-haltigen Regimen * Bei HIV: **IRIS** nach Immunrekonstitution möglich ### 7.3 Prognostische Red Flags * Persistierend steigender O2-Bedarf trotz Therapie * Hämodynamische Instabilität * Laktatazidose oder CO2-Retention * Bilaterale diffuse Infiltrate mit rascher Progression * Pneumothorax oder ARDS-Zeichen **Praktische Konsequenz:** Bei diesen Befunden frühzeitig ICU/IMC involvieren und die Differenzialdiagnose erneut aktiv aufrollen. 28:["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-4 border-b pb-6","children":[["$","div",null,{"children":[["$","p",null,{"className":"text-sm uppercase tracking-wide text-muted-foreground","children":"Artikel"}],["$","h1",null,{"className":"article-heading-font text-3xl sm:text-4xl font-semibold leading-tight break-words hyphens-auto","children":"Pneumocystis Pneumonie"}]]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-2 text-sm text-muted-foreground","children":["$","div",null,{"className":"flex flex-col gap-3 sm:flex-row sm:items-end sm:justify-between","children":[["$","span",null,{"children":["Kategorie: ","Allgemein"]}],["$","div",null,{"className":"flex flex-wrap items-center gap-2","children":["$","$L31",null,{"article":{"id":"a752baa1-08bb-4511-aba5-dc9f5163fa41","title":"Pneumocystis Pneumonie","slug":"pneumocystis-pneumonie","content":"$34","current_version":2,"category":"undefined","format":"article","updated_at":"2026-04-01T18:32:32.425966+00:00","status":"published","next_llm_run":"2026-08-27T15:29:54.253+00:00","created_by_user_id":"600f6fab-460c-4e27-856f-12b0166ae537","workspace_id":null,"created_by":null,"categories":"$27:props:children:1:props:children:props:children:1:props:children:props:article:categories","exportContent":"$35","references":"$23:props:children:props:references"}}]}]]}]}]]}]